 |
|
|
АРИТМИЯ СЕРДЦА |
Ритмы предсердно-желудочкового соединения
Сердечные ритмы, исходящие из предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) соединения (АВС) в виде одиночных экстрасистол, парасистол, медленного ритма ускользания и непароксизмальной тахикардии, являются наиболее хорошо изученными ритмами АВ-соединения.
Другие, менее изученные варианты аритмии включают нарушения проведения (ложный АВ-блок) и реципрокные предсердные или желудочковые экстрасистолы, возникающие в результате проявляющейся или скрытой автоматической активности или задержки проведения в пределах области АВ-соединения. Кроме того, странные явления, наблюдаемые у больных с двумя путями проведения внутри АВ-узла, а также варианты «псевдотахикардии», обусловленные интерполяцией атриовентрикулярных возбуждений в синусовые сокращения, делают АВ-соединение наиболее колоритной и изменчивой областью сердца с точки зрения нарушений ритма.
Выраженная изменчивость собственно АВС обусловлена, во-первых, его центральной локализацией, расположением на перекрестке путей проводящей системы сердца, что обеспечивает его влияние на различные электрические импульсы, приближающиеся или проходящие через атриовентрикулярное соединение как в антероградном, так и в ретроградном направлениях, и, во-вторых, его способностью к развитию тахикардии или медленного ритма посредством повышения автоматизма и путем ре-энтри. Чувствительность АВ-узла к автономным влияниям обусловливает еще большее разнообразие и сложность АВ-ритмов.
Дедуктивный анализ каждой сложной аритмии требует рассмотрения всех возможных взаимодействий основного сердечного ритма с одним или несколькими из перечисленных выше АВ-феноменов. В этой главе мы попытаемся показать многообразные проявления АВ-ритмов и их удивительное взаимодействие с превалирующими сердечными механизмами.
Трудности в определении термина «атриовентрикулярное соединение»
Термин «атриовентрикулярное соединение» невозможно определить без учета как анатомических, так и электрофизиологических характеристик в той мере, насколько они сейчас изучены. По мнению большинства авторов, понятие АВС включает в себя АВ-узел с его тремя электрофизиологически различными областями (AN, N и NH) и пучок Гиса [1, 2]. С точки зрения поверхностной электрокардиографии, общим деноминатором для всех АВ-ритмов служит каудакраниальное направление предсердной активации, приводящее к появлению отрицательных Р-волн в отведениях II, III и aVF, а также интервала Р—Р, длительность которого меньше, чем при основном синусовом ритме на той же кривой [3—6]. Аналогичные признаки, однако, могут отмечаться и при регистрации возбуждений, исходящих из коронарного синуса или нижней части обоих предсердий. Ввиду этого представляется необходимым включение всех указанных областей сердца в определение АВС, как это было сделано Scherf [2], а предложено Belief [4]. Данный подход представляется вполне оправданным, поскольку электрокардиографическая дифференциация ритмов, исходящих из верхних областей АВ-узла, и ритмов, возникающих в области оснований правого и левого предсердий, а также в коронарном синусе, вероятно, невозможна. В единственно бесспорных случаях ранней левопредсердной активации, наблюдающейся при стимуляции дистальной части коронарного синуса, и ретроградной левопредсердной активации во время тахикардии с проведением возбуждения по заднелевым дополнительным путям вектор Р-зубца направлен слева направо, в результате чего отрицательные Р-волны возникают в отведениях I и V6 и часто (но необязательно) — в отведениях II, III и aVF. Как далеко нужно продвинуть электродный катетер в коронарный синус, чтобы получить чисто отрицательные Р-волны в отведениях I и Ve, неизвестно; более того, электрическая стимуляция левого предсердия у человека вызывает появление множества Р-волн различной формы [7—8]. Еще более усложнили проблему определения источника предсердной активации на основании полярности зубцов Р Moore и соавт. [9] и Waldo и соавт. [10], наблюдавшие положительную полярность зубцов Р в отведениях II, III и aVF вследствие электрической стимуляции в области АВ-узла. Эти различия полярности зубца Р, вероятно, отражают наличие нескольких вариантов ретроградного распространения импульсов в пределах предсердий и возможное использование межпредсердной перегородки для их проведения в краниальном направлении с последующей активацией обоих предсердий в каудальном направлении. Аналогично этому быстрое проведение левопредсердного импульса по пучку Бахмана может вызвать опережающую активацию правого предсердия, вследствие чего зубец Р будет явно правопредсердного типа. Полярность зубца Р в I отведении исследовал Scamroth [11], утверждавший, что ось зубца Р при «идеонодальнем ритме» (т. е. ритме АВ-узла; примеч. переводчика) обычно имеет наклон от —60° до —90°, что приводит к уплощенному или слегка положительному зубцу Р в I отведении, тогда как при реципрокных ритмах с вовлечением АВ-узла ось зубца Р имеет наклон от —90° до —110°, что соответствует отрицательной полярности зубца Р в этом отведении [12]. Однако при этом автор не обсуждает причины различной ориентации оси зубца Р.
Рис. 9.1. Анатомическая схема предсердий (П), желудочков (Ж), АВ-узла (У) и пучка Гиса (Г) при различных вариантах локализации источника предсердной активации (отмечено крестиком).
На каждом фрагменте внизу схематически представлена соответствующая ЭКГ во II стандартном отведении. На горизонтальной линии между ЭКГ и анатомическими схемами показаны место возникновения Р-волн (крестик) и направление распространения возбуждения (стрелки). Зигзагообразная часть оси сердца — область медленного проведения через АВ-узел. Фрагмент 1: возбуждение возникает в синусовом узле и должно пройти все расстояние по предсердиям, чтобы достичь АВ-узла; следовательно, здесь наиболее продолжительный интервал Р—R и положительный зубец Р. Фрагмент 2: возбуждение возникает в нижней части предсердий и активирует их ретроградно; волна предсердной деполяризации достигает АВ-узла быстрее, чем в предыдущем случае (1); результатом этого являются отрицательный зубец Р и более короткий интервал Р—R. Фрагмент 3: импульс возникает в пределах АВ-узла и деполяризует предсердия и желудочки почти одновременно. В случае незначительной задержки проведения в том или другом направлении отмечаются отрицательный зубец Р и очень короткий или нулевой интервал Р—R. Фрагмент 4, 5 и 6: источник импульса перемещается все более дистально, локализуясь в общем стволе пучка Гиса (4), в ножках пучка (5) или волокнах Пуркинье в желудочках (6). Р-волны отрицательны и появляются на ЭКГ обязательно после комплекса QRS (во всех этих случаях). Чем дальше от предсердий находится источник Р-волны, тем позже появляется ретроградный зубец Р после комплекса QRS.
Импульсы, возникающие в АВС или нижней части предсердий, не проходят весь путь по стенке правого предсердия, прежде чем достичь пучка Гиса; поэтому интервал Р—R обязательно короче, чем при синусовом ритме у того же пациента (0,1—0,14 с) (рис. 9.1). Следует отметить, однако, что очень ранняя экстрасистола АВ-соединения может проникнуть в АВ-узел или пучок Гиса, прежде чем эти структуры полностью восстановят свою проводимость, в результате чего интервал Р—R может значительно превысить диапазон 0,1—0,14 с. В любом случае у конкретного пациента интервал Р—R импульса, исходящего из АВС или нижней части предсердий (при условии, что он не является слишком преждевременным), короче интервала Р—R при синусовом ритме (см. рис. 9.1).
Рис. 9.2. ЭКГ в отведениях V1 и V2, записанных одновременно на следующий день после острого инфаркта миокарда нижней стенки, осложненного угнетением синусового ритма.
Отмечается медленный ритм АВС с частотой 43 уд/мин. Волны Р в отведении Vi отрицательны и предположительно являются ретроградными, происходящими из того же фокуса АВС, который активизирует желудочки. При интерпретации ЭКГ лучше всего исходить из предположения о локализации источника ритма в дистальной части АВ-узла, откуда импульсы беспрепятственно проходят в желудочки, но с нарастающим замедлением проводятся в предсердия. Следовательно, инвертированные зубцы Р появляются все позже и позже после комплекса QRS. Когда задержка предсердной активации возрастает настолько, что зубец Р накладывается на зубец Т, может отмечаться отражение импульса в желудочек (явление эхо), что вызывает сокращение с желудочковым захватом (capture beat). Проходя по АВ-пути, отраженная волна Р деполяризует пейсмекерный фокус и перезапускает его, задерживая таким образом следующий разряд при полной длительности основного цикла АВ-ритма (1,36 с). При этом все возрастающая задержка ретроградного распространения Р-волны в предсердия должна иметь место в пределах АВ-узла. Следовательно, водитель ритма должен локализоваться в нижней части АВ-узла. Он не может находиться в нижнепредсердной области, так как ни один из Р-зубцов не располагается перед комплексом QRS; но он не может локализоваться и в пучке Гиса, поскольку известное время проведения по системе Пуркинье недостаточно для того, чтобы комплекс QRS появился после зубца Р. В представленной здесь ЭКГ и во всех последующих клинических записях интервалы выражены в долях секунды, а не в миллисекундах, так как при скорости записи 25 мм/с миллисекундная точность вряд ли возможна. П — предсердия; Ж — желудочки; АВС — атриовентрикулярное соединение.
Разделение ритмов на верхнеузловые, среднеузловые или нижнеузловые на основании появления зубца Р до комплекса QRS одновременно с ним или после него [1, 4] в настоящее время отвергнуто в связи с тем, что временное отношение между зубцом Р и комплексом QRS зависит больше от скорости антероградного и ретроградного проведения, чем от точной анатомической локализации источника ритма. На рис. 9.2 показан АВ-ритм, при котором ретроградные зубцы Р возникают до или после комплекса QRS в зависимости от времени проведения импульса в предсердия.
С помощью электрофизиологических методов, применяющихся в повседневной практике, почти невозможно точно определить место возникновения импульса, исходящего из АВС или нижнепредсердных областей, что, вероятно, оправдывает использование выражения «атриовентрикулярный» или «нижнепредсердный» при интерпретации электрокардиограмм с аномальными зубцами Р и короткими интервалами Р—R. Оценка реакции данного ритма при вагусном и симпатическом тестировании может внести определенный вклад в выяснение природы ритма (см. ниже). Перечисленные проблемы осложняются еще и тем, что нельзя с уверенностью исключить возможность существования центрально расположенных околоузловых путей, способных быстро проводить импульсы из предсердий в желудочки (и наоборот), минуя АВ-узел, характеризующийся медленной проводимостью. Возникающий в результате короткий интервал Р—R может навести на мысль о наличии ритма АВС.
На основании обсуждавшихся выше положений и данных литературы можно сделать вывод, что клиническое рассмотрение ритмов АВ-соединения должно базироваться на следующих логических допущениях:
1) комплексы QRS будут аналогичны наблюдаемым при синусовом ритме в отсутствие аберрантного проведения, обусловленного преждевременностью возбуждения;
2) областями с наибольшим автоматизмом являются зоны, прилежащие к АВ-узлу (коронарный синус, нижняя часть предсердий) и основной ствол пучка Гиса;
3) импульсы, возникающие в нижнепредсердной области, вероятнее всего, активируют сначала предсердия, а затем желудочки;
4) возбуждение, исходящее из пучка Гиса, с несравненно большей вероятностью активируют желудочки раньше предсердий;
5) импульсы, возникающие внутри АВ-узла, активируют предсердия и желудочки почти одновременно или в быстрой последовательности, если только их распространение в том или другом направлении не нарушено;-
6) форма и полярность зубцов Р могут быть одинаковыми независимо от того, в какой части АВС или нижнепредсердной области возникают эктопические импульсы.
В основе приведенных положений лежат следующие наблюдения:
1) электрическая стимуляция устья коронарного синуса и нижней части правого предсердия, как правило, вызывает появление ретроградных зубцов Р, возникающих перед комплексами QRS;
2) стимуляция пучка Гиса всегда приводит к появлению комплексов QRS до зубцов Р;
3) импульсы ускользания АВ-соединения, возникающие после пауз в случае периодики Венкебаха и исходящие, скорее всего, из подузловых областей (основной ствол пучка Гиса), характеризуются комплексами QRS, которым не предшествуют ретроградные зубцы Р;
4) в случае феномена атриовентрикулярного эха, возникающего после увеличенного интервала Р—R, когда в нижней части АВ-узла происходит «U-образный поворот» импульса, ретроградный зубец Р всегда располагается после комплекса QRS (рис. 9.3—9.5);
5) в случае узловой циркуляторной тахикардии, когда антероградный импульс, меняет направление движения на противоположное в нижней части АВ-узла, активация желудочков почти всегда предшествует активации предсердий;
6) при медленном ритме ускользания АВС, возникающем вследствие синусовой брадикардии или молчания синусового узла и, вероятно, исходящем из нижней части АВ-узла или верхней части пучка Гиса, QRS предшествует ретроградному зубцу Р; подобные ритмы, возникающие в областях, чувствительных к автономным влияниям, отвечают на усиление или ослабление вагусного влияния замедлением или ускорением соответственно (рис. 9.6); 7) ритмическая активность, характеризующаяся ретроградными зубцами Р, предшествующими комплексам QRS, по наблюдениям автора, как правило, нечувствительна к вегетативным влияниям.
Рис. 9.3. Одновременная запись I, II и V1 ЭКГ-отведений, обнаруживающая АВ-блокаду с периодикой Венкебаха у больного с острым инфарктом миокарда нижней стенки.
Периоды Венкебаха заканчиваются, когда эхо Р-волн (отрицательные зубцы Р, почти сливающиеся с комплексами QRS 2 и 9) возникает после наиболее длительного интервала Р—R (0,48 с). Это явление встречается нередко, и его следует заподозрить в тех случаях, когда ожидаемая в середине паузы синусовая волна Р отсутствует. Отраженные Р-волны могут накладываться на комплексы QRS, поэтому их не всегда легко идентифицировать. На их наличие указывает отсутствие ожидаемого синусового зубца Р во время пауз. Сочетание продолжительного интервала Р—R и феномена эха является необходимым субстратом для возникновения АВ-узловой циркуляторной тахикардии (показано на нижней записи). Подобная тахикардия, обусловленная АВ-блокадой с периодикой Венкебаха, наблюдалась еще в нескольких случаях.
Рис. 9.4. Верхний фрагмент — ЭКГ во II отведении при атипичной блокаде с периодикой Венкебаха и эхо-Р-волнами (обозначены Р'), возникающими в тот момент, когда интервал Р—R превышает 0,5 с. Нижний фрагмент—ЭГ пучка Гиса (Гис), на которой отчетливо видны два Н-потенциала (Н1 и H2), отражающие активацию проксимальной и дистальной частей пучка; блокада возникает между этими двумя участками. Средний фрагмент — отведение от верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), где отраженная Р-волна возникает в тот момент, когда интервал Н1—H2 достигает 485 мс. Очевидно, эхо имеет место ближе к дистальной части пучка Гиса, вероятно, непосредственно перед его бифуркацией. Представленные кривые не позволяют с уверенностью определить, используется ли для проведения эхо-Р-волны собственно пучок Гиса или же прилегающий пучок Джеймса.
Эти данные согласуются с предложением о локализации указанной активности в нижней части предсердий или области коронарного синуса (рис. 9.7). Эти наблюдения позволяют надеяться, что при анализе ритмов АВС определение взаиморасположения зубца Р и комплекса QRS поможет установить локализацию эктопической активности. Одиночное сокращение или стойкий ритм, характеризующийся ретроградным зубцом Р перед комплексом QRS, вероятнее всего, исходит из нижнепредсердной области или коронарного синуса, тогда как наличие зубца Р после желудочкового комплекса свидетельствует о расположении эктопического водителя ритма в дистальной части АВ-узла или в пучке Гиса. Между этими двумя крайностями существует множество вариантов, когда зубец Р и комплекс QRS появляются почти одновременно или быстро следуют друг за другом (рис. 9.8). Эти ритмы возникают, вероятно, в пределах АВ-узла. Однако дополнительный путь или быстрое проведение нижнепредсердного импульса через АВ-узел также обусловит близкое взаиморасположение зубца Р и комплекса QRS. Наконец, в некоторых случаях при АВ-ритмах морфология зубца Р бывает весьма вариабельной, несмотря на практически постоянную длительность цикла данной активности.
Рис. 9.5. АВ-эхо на фоне периодики Венкебаха у двух больных. Характерно позднее появление ретроградных эхо-Р-волн, что предполагает использование медленного проводящего пути внутри АВ-узла для отраженной активации предсердий. Контраст с ранним появлением ретроградных Р-зубцов, показанных на рис. 9.3 и 9.4, очевиден.
Рис. 9.6. Ритм АВ-соединения, при котором Р-волны постоянно появляются после комплексов QRS.
Наиболее логично предположить локализацию водителя ритма в дистальной части АВ-узла или проксимальной части пучка Гиса. В первом случае (верхний фрагмент) частота АВ-ритма снижается при стимуляции каротидного синуса (СКС) и повышается после введения атропина, что согласуется с известной вагусной реактивностью АВ-узла — проксимальной части пучка Гиса. Во втором случае (нижний фрагмент) отмечаются спонтанные изменения частоты, связанные с естественными флуктуациями тонуса вегетативной нервной системы.
Рис. 9.7. Некоторые ЭКГ-отведения (I, III, аVR, aVF, V1, V3, V4 и V6) в пяти случаях эктопического ритма АВС — нижняя часть предсердия, где Р-волны предшествуют комплексам QRS с интервалом Р—R, варьирующим от 0,02 до 0,11 с.
Частота ритма у всех 5 больных (а—д) не изменялась при стимуляции каротидного синуса и введении атропина, что предполагает автономную нечувствительность эктопического фокуса, вероятно, при локализации в области коронарного синуса — нижней части предсердия. Направление оси Р-зубца у этих больных разное, что отражает либо неодинаковое расположение водителя АВ-ритма, либо различия в характере распространения импульсов. Во всех случаях Р-волны отрицательны в нижних отведениях и положительны в отведении aVR, что указывает на ретроградную активацию предсердий; однако грудные отведения у всех 5 больных различаются.
Рис. 9.8. ЭКГ в нескольких одновременно записанных отведениях, демонстрирующих ритм АВ-соединения, при котором Р-зубец накладывается на комплекс QRS (у двух больных).
В обоих случаях показано также (ниже записи ритма АВС) возвращение к нормальному синусовому ритму; здесь представлены аналогичные отведения. В рассматриваемых примерах ритм АВС вряд ли исходит из нижнепредсердной области или коронарного синуса, поскольку Р-волны не предшествуют комплексу QRS. Локализация эктопического фокуса в основном стволе пучка Гиса также маловероятна, ибо QRS не появляется раньше зубца Р. Следовательно, наиболее вероятное место возникновения эктопического ритма — АВ-узел; точную локализацию, однако, определить невозможно.
Очень трудно (если только возможно) определить, что именно отражает лабильность формы зубца Р — миграцию предсердного водителя ритма или изменение последовательности активации в ряду сокращений при постоянной локализации эктопического фокуса. Последнее объяснение представляется более приемлемым.
В тех случаях, когда зубец Р полностью перекрывается комплексом QRS, очень трудно или даже невозможно определить направление распространения предсердной волны, если не получить одновременно по крайней мере две внутрипредсердные электрограммы. В определенном числе случаев зубцы Р «присоединяются» к началу или концу комплекса QRS, создавая тем самым ошибочное впечатление расширения последнего (рис. 9.9). На таких записях определение полярности зубца Р может оказаться затруднительным или даже невозможным, поскольку зубец прописывается не на уровне горизонтальной изолинии. Нелегким делом может оказаться определение полярности зубца Р вне зависимости от его природы и в том случае, когда он накладывается на наклонный сегмент ST или на зубец Т (рис. 9.10).
Рис. 9.9. АВ-ритм, при котором зубец Р сцепляется с концом комплекса QRS, что предполагает задержку внутрижелудочкового проведения с длительностью комплекса QRS 0,14 с (верхняя часть рисунка). При нормальном синусовом ритме (нижняя часть рисунка) Р-зубец и комплексы QRS больше не сливаются с Р-волнами и их длительность составляет лишь 0,09 с.
Рис. 9.10. ЭКГ в I, II и V1 отведениях (записанных одновременно) и ЭГ верхнего отдела правого предсердия (ВОПП) и пучка Гиса (Гис). На каждом фрагменте (А—Д) синусовое сокращение сопровождается желудочковой экстрасистолой. Интервалы сцепления этих экстрасистол на разных фрагментах несколько варьируют. Вследствие этого синусовые Р-волны, следующие за экстрасистолами, накладываются на различные участки сегментов ST экстрасистолического сокращения. Поэтому некоторые из постэкстрасистолических Р-зубцов в отведении II кажутся отрицательными (А, Б и Д), другие же—положительными (В и Г).
Клиническое распознавание ритмов АВ-соединения
Наиболее легко узнаваемым АВ-возбуждением является АВ-ускользание, возникающее при замедлении доминирующего синусового ритма или блокировании предсердного проведения. АВ-ускользание довольно часто наблюдается вскоре после появления на ЭКГ зубца Р синусового происхождения. В этом случае активация предсердий и активация желудочков происходят независимо, хотя и может показаться, что Р-волна ответственна за комплекс QRS. В некоторых случаях длительность появляющегося интервала Р—R настолько близка к реальному времени АВ-проведения, что невозможно определить, является ли комплекс QRS следствием проведения импульса из предсердий или это результат разряда в АВ-соединении. Более чем в 50 % случаев регистрации ускользания АВ-ритмов наблюдается ретроградная активация предсердий в отношении 1:1 (см. рис. 9.6). Гемодинамически неблагоприятное положение предсердной активации после желудочковой может вызвать выраженную гипотензию, требующую применения временной предсердной, желудочковой или двухкамерной (предсердно-желудочковой) электрической стимуляции. Как предполагалось ранее, ритмы ускользания АВ-соединения с аберрантным комплексом QRS возникают вне центральной части АВ-узла и проводятся к желудочкам по некоему «эксцентрическому» пути в пределах пучка Гиса. Однако Massumi и соавт., получив электрограммы пучка Гиса, сумели показать, что такие импульсы исходят из ветвей левой ножки или из правой ножки пучка, обусловливая появление аномальных комплексов QRS [12]. Следующими по частоте наблюдения являются АВ-экстрасистолы, изолированные или (чаще) включенные в парасистолический ритм. Импульсы АВС, возникающие в результате циркуляции синусовой волны, оказываются сцепленными с синусовыми сокращениями с относительно постоянным интервалом и проявляются в виде бигеминии, тригеминии или их вариантов, таких как скрытая бигеминия (рис. 9.11).
Форма комплексов QRS во время ритма АВ-соединения обычно напоминает таковую при нормальном синусовом ритме в отсутствие желудочковой аберрантности. При наличии последней изменяемость желудочковых комплексов, скорее всего, будет варьировать в зависимости от длительности предшествующего цикла (рис. 9.12). Мономорфные экстрасистолы с аберрантными комплексами QRS указывают на локализацию эктопического очага в разветвлениях пучка Гиса. В присутствии трепетания или мерцания предсердий с АВ-диссоциацией регулярный желудочковый ритм с комплексами QRS, похожими на нормальные, указывает на наличие водителя ритма в АВС (рис. 9.13 и 9.14). Довольно часто предсердное возбуждение способно проникнуть в желудочки раньше импульса, исходящего из АВС, осуществляя при этом захват желудочков, что приводит к сокращениям, напоминающим предсердные экстрасистолы с нормальными или аберрантными комплексами QRS.
Рис. 9.11. Одновременно записанные ЭКГ-отведения V1 и V2, показывающие, что нормальный основной синусовый ритм нарушается АВ-экстрасистолами в форме бигеминии (верхний фрагмент) или так называемой скрытой бигеминии (нижний фрагмент). Лестничная диаграмма (внизу): при персистентной АВ-бигеминии некоторые преждевременные разряды неспособны распространяться в желудочки из-за блока выхода (звездочки после сокращений 3 и 9). Для описания данного феномена используется термин «скрытая бигеминия».
Легко определяется АВ-ритм, сопровождающийся предсердно-желудочковой диссоциацией, когда частота разрядов пейсмекера АВ-соединения выше, чем у синусового узла (рис. 9.15). Ретроградное проведение в предсердия отсутствует, и там синусовый ритм остается доминантным. Относительно высокая частота ритмической активности АВС нередко является следствием острой ишемии (острого инфаркта миокарда нижней локализации — рис. 9.16, анестезии или хронического заболевания легких). Однако общепризнанной причиной этой аритмии является дигиталисная интоксикация (рис. 9.17), при которой относительно частые разряды АВ-соединения могут сочетаться с нормальным синусовым ритмом, предсердной тахикардией, сопровождающейся АВ-блокадой, или трепетанием и мерцанием предсердий.
При ЭГ-регистрации от пучка Гиса импульсы АВС можно определить по наличию нормального Н-потенциала и нормального интервала Н—Q в отсутствие замедленного проведения, обусловленного неполным выходом АВС из состояния рефрактерности. Следует отметить, однако, что в связи с обычно существующей нерегулярностью сердечного ритма, которая часто служит предпосылкой возникновения АВ-импульсов, локализация катетера, регистрирующего активность пучка Гиса, не является строго фиксированной (колебания наполнения предсердий, сильные пульсовые волны и т. д.), в результате чего положение и форма ff-потенциалов могут значительно варьировать; возможно даже временное исчезновение этих потенциалов (рис. 9.18).
Рис. 9.12. ЭКГ-отведение V1, показывающее основной синусовый ритм и экстрасистолы с очень изменчивой морфологией, которые появляются в виде бигеминии. На ЭГ пучка Гиса (Гис) всем экстрасистолам предшествуют Н-потенциалы (сокращения 2, 4, 6 и 8) с различными интервалами Н—Q. Проведение АВ-импульсов от пучка Гиса к миокарду желудочков сопровождается значительной подавленностью в обеих ножках пучка и, следовательно, изменением морфологии QRS. При одновременной блокаде обеих ножек АВ-пучка импульсы не могут распространяться в желудочки, поэтому комплекс QRS отсутствует. Диапазон влияния нераспространяющихся АВ-импульсов и АВ-проведение поразителен — от некоторого замедления проведения до полной атриовентрикулярной блокады. Поэтому термин «ложная АВ-блокада» вполне соответствует данному феномену (см. рис. 9.30). АВЭ — АВ-экстрасистолы.
В присутствии синусовой тахикардии, а также предсердной тахикардии или трепетания с АВ-проведением 2:1 весьма вероятно наложение зубца Р на зубец Т или комплекс QRS, что делает его неразличимым и может привести к ошибочному диагнозу тахикардии АВ-соединения. Возникновение желудочковой экстрасистолы или замедление ритма во время массажа каротидного синуса может увеличить продолжительность сердечного цикла настолько, что зубцы Р и Т обозначатся раздельно и природа тахикардии прояснится (рис. 9.19). Аналогичные проблемы возникают при наложении зубца Р на предшествующий зубец Т в результате очень большого интервала Р—R (рис. 9.20). В тех случаях ритма АВС, когда на ЭКГ различима U-волна, последняя часто принимается за зубец Р, что ведет к ложному диагнозу синусового ритма с удлиненным интервалом Р—R. Ключ к правильной идентификации U-волны в том, что ее амплитуда должна быть наибольшей в отведениях V2 и У3 и достаточно низкой в отведениях от конечностей. Зубец Р, напротив, более выражен в отведении Vi и стандартных отведениях (рис. 9.21).
Рис. 9.13. АВ-ритм в сочетании с трепетанием (А) и мерцанием (Б и В) предсердий вследствие передозировки дигиталиса. При трепетании предсердий Р-волны совершенно независимы от комплексов QRS, которые появляются в основном регулярно. При мерцании предсердий единственным признаком, предполагающим наличие АВ-ртма, является абсолютная регулярность возникновения комплексов QRS. После лечения больной по поводу дигиталисной интоксикации комплексы QRS той же формы стали появляться нерегулярно (нижняя часть фрагмента В).
Рис. 9.14. Ритм АВ-соединения на фоне предсердной тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией (а), и мультифокальной предсердной тахикардии, связанной с тяжелым хроническим обструктивным заболеванием легких (б). Полная АВ-диссоциация и абсолютная регулярность комплексов QRS являются надежными диагностическими признаками АВ-ритма.
Рис. 9.15. Ритм АВ-соединения с частотой 52 уд/мин и АВ-диссоциацией. При частоте 50 уд/мин отмечается стабильный синусовый ритм. Всякий раз, когда Р-волны появляются с достаточным интервалом после комплекса QRS, они последовательно проводятся в желудочки с возникновением (или без) аберраций (сокращения 3 и 7). Продолжительность цикла АВ-ритма составляет 1,16 с, как и длительность цикла возврата после деполяризации АВС-пейсмекера проходящим синусовым импульсом.
Рис. 9.16. При остром инфаркте нижней миокардиальной стенки (ИНМ) быстрый ритм АВС с частотой 90 уд/мин не подавляется еще более частым синусовым ритмом (105 уд/мин), что указывает на определенную степень сопутствующей атриовентрикулярной блокады.
Рис. 9.17. АВ-диссоциация при дигиталисной интоксикации (А — Ж). Частота синусового и частота атриовентрикулярного ритма очень близки (изоритмичны), поэтому два водителя ритма, работая параллельно, вызывают повторяющиеся парные сокращения.
Рис. 9.18. ЭГ пучка Гиса (Гис) у больного с синдромом слабости синусового узла и частым ускользанием импульса АВС. А — нормально проведенное возбуждение с отчетливо видным Н-потенциалом (стрелка). Б — ускользание импульса АВС без видимого Н-потенциала, хотя следующее синусовое сокращение на том же фрагменте и следующий АВ-импульс на фрагменте В обладают Н-потенциалами. Отсутствие Н-потенциала во время сокращения 2 отражает смещение регистрирующего катетера вследствие значительного изменения степени наполнения предсердий, связанного с предшествующими изменениями длительности сердечного цикла. ВОПП — верхний отдел правого предсердия.
Рис. 9.19. ЭКГ в трех случаях тахикардии, где перекрытие зубцов Р и Т, вызванное быстрым сокращением, затрудняет точное определение очередности следования Р-волны и комплекса QRS. А — синусовая тахикардия, которую удалось точно идентифицировать при стимуляции каротидного синуса (СКС). Б — трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1; желудочковая экстрасистола во II отведении обнаруживает отрицательные зубцы Р, что предполагает наличие предсердного эктопического фокуса; СКС, однако, выявила трепетание предсердий. В — предсердно-желудочковая циркуляторная тахикардия с отрицательными зубцами Р в сегментах ST, установленная при регистрации пауз после желудочковых экстрасистол.
Рис. 9.20. ЭКГ больного с изначальным мерцанием предсердий (А), у которого ошибочный диагноз АВ-ритма был поставлен после проведения электрокардиоверсии (Б). В некоторых отведениях можно было легко определить зубцы Р на пике зубцов Т (В). Однако связь между зубцом Р и комплексом QRS была установлена только после возникновения желудочковой экстрасистолы (В), показавшей наличие синусового ритма с очень продолжительными интервалами Р—R. Отмечаются обычно положительный постэкстрасистолический зубец Р в отведении aVF и нормальный положительно-отрицательный зубец Р в отведении V1, что подтверждает синусовое происхождение Р-волны.
Рис. 9.21. АВ-блокада первой степени с интервалами Р—R около 0,6 с. В данном случае первоначально был поставлен неверный диагноз АВ-ритма с выраженными волнами U. Волны Р занимают ту часть сердечного цикла, где обнаруживаются волны U (верхний фрагмент рисунка). Присутствие АВ-блокады первой степени стало очевидным при неожиданной регистрации (в ходе блокады) периодов Венкебаха (нижний фрагмент).
|
|
|
К содержанию книги: АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение
|
Последние добавления:
Виноградский. МИКРОБИОЛОГИЯ ПОЧВЫ
Ферсман. Химия Земли и Космоса
Перельман. Биокосные системы Земли
Вильямс. Травопольная система земледелия