Перикардит. Плевральная боль. Синдром Титце

Боль, обусловленная воспалением серозных оболочек или суставов.

Перикардит

Висцеральная поверхность перикарда обычно нечувствительна к боли, как и париетальная поверхность за исключением ее нижней части, которая содержит относительно небольшое число болевых нервных волокон, входящих в состав диафрагмальных нервов.

Считается, что обусловленная перикардитом боль связана с воспалением париетальной плевры.

Эти положения объясняют, почему неинфекционный перикардит (например, перикардит, связанный с уреми­ей и с инфарктом миокарда) и тампонада полости перикарда при относительно слабом воспалении обычно безболезненны или же сопровождаются только сла­быми болевыми ощущениями, тогда как инфекционный перикардит, будучи поч­ти всегда более острым и распространяющийся на соседнюю плевру, обычно сопровождается болью, имеющей некоторые черты плевритной боли, т. е. обост­ряющейся при дыхании, кашле и т. д.

Поскольку центральная часть диафрагмы иннервируется чувствительными волокнами от диафрагмального нерва (который отходит от СIII—СV спинного мозга), боль, исходящая из нижних отделов парие­тального перикарда и от центрального сухожилия диафрагмы, обычно ощущается в верхней части плеча, по соседству с трапециевидным гребнем, и в шее. Участие в патологическом процессе более латеральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой веточками 6—10 межреберных нервов, вызывает боль не только в передней части грудной клетки, но также в верхней части живота или в соот­ветствующей области спины, иногда симулируя боль, возникающую при остром холецистите или панкреатите.

Перикардит вызывает два типа боли (см. гл. 194). Наиболее характерна плевритная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая каш­лем и/или глубоким вдохом. Ее иногда вызывает глотание, поскольку пищевод расположен как раз за задней стенкой сердца и его положение часто изменяется в связи с изменением положения тела; в положении лежа на спине пищевод становится более выгнутым и располагается левее; когда больной сидит прямо, наклонившись вперед, пищевод укорачивается. Эта боль часто отражается в шею, она более продолжительна, чем боль при стенокардии. Такой тип боли обусловлен плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита.

Второй тип перикардиальной боли представляет собой устойчивую давящую загрудинную боль, которая имитирует острый инфаркт миокарда. Механизм этой устойчивой загрудинной боли не ясен, но она может возникнуть в резуль­тате обширного воспаления относительно чувствительной внутренней париеталь­ной поверхности перикарда или раздражения афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициальном слое поверхностных коронарных арте­рий. Изредка оба типа боли могут присутствовать одновременно.

Болевые синдромы, которые могут возникать из-за травмы сердца или опе­рации на сердце (т. е. посткардиотомический синдром) или инфаркта миокарда, обсуждаются в последующих главах (см. гл. 190 и 194). Такая боль часто, но не всегда, исходит из перикарда.

Плевральная боль встречается очень часто; как правило, она возникает в результате растяжения воспаленной париетальной плевры и по своему характеру может быть идентична боли при перикардите. Она имеет место при фибринозном плеврите, а также при пневмонии, когда процесс воспаления достигает перифе­рических отделов легкого. Пневмоторакс и опухоли легкого, занимая часть плев­рального пространства, также могут вызывать раздражение париетальной плев­ры и вызывать плевральную боль; последняя характеризуется острым, кинжаль­ным поверхностным ощущением, которое усиливается при каждом вдохе или покашливании, отличаясь тем самым от глубокой, тупой, относительно устойчи­вой боли при ишемии миокарда.

Боль, возникающая в результате эмболии легочной артерии, может напо­минать боль при остром инфаркте миокарда; при массивной эмболии она лока­лизуется загрудинно. У больных с менее выраженной эмболией боль возникает латеральнее, имеет плевральное происхождение и может сопровождаться крово­харканьем (см. гл. 211).

Массивная легочная эмболия и другие причины острой пульмональной гипотензии могут вызывать тяжелую, стойкую загрудинную боль, вероятно обусловленную растяжением легочной артерии. Боль при медиастинальной эмфиземе (см. гл. 214) может быть интенсивной и острой, может иррадиировать из загрудинной области в плечи; часто слышна крепитация. Боль, связанная с медиастинитом и с опухолями средостения, обычно напоминает боль при плев­рите, но чаще она особенно выражена в загрудинной области и связанная с ощу­щением сжатия или сдавливания может быть ошибочно принята за инфаркт миокарда. Боль, обусловленная острым расслоением аорты или расширением аневризмы аорты, возникает в результате раздражения адвентициальной обо­лочки; она обычно очень сильная, локализована в центре грудной клетки, длится часами и требует для своего устранения необычно высоких доз болеутоляющих средств. Она часто иррадиирует в спину, но не усиливается при изменении поло­жения тела или дыхания (см. гл. 197).

Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленения — наиболее частые об­ласти локализации боли в средней части груди. Объективные признаки в виде припухлости (синдром Титце), покраснения и гипертермии редки, но часто на­блюдается четко локализованная болезненность. Боль может быть стреляющей и длящейся только несколько секунд или же тупой (ноющей), продолжающейся часы или дни. Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц (см. ниже). Когда недомогание сохраняется толь­ко в течение нескольких дней, в истории болезни можно часто обнаружить ука­зание на незначительную травму или какое-либо непривычное физическое усилие.

Надавливание на область реберно-хрящевого и грудинно-хрящевого сочленений составляет необходимую часть исследования любого больного с болью в груд­ной клетке и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах.. Большое число больных с болью реберно-хрящевого сочленения, особенно те, которые имеют также незначительные доброкачественные изменения зубца Т на электрокардиограмме, ошибочно рассматриваются как больные с заболеванием коронарных сосудов. При надавливании на мечевидный отросток можно также вызвать боль (ксифодения).

Боль, вторичную по отношению к субакромиальному бурситу и артриту пле­чевого сустава и суставов позвоночника, можно уменьшить путем физических упражнений отдельных областей, но не общей физической нагрузкой. Ее можно вызвать пассивным движением пораженной области, а также кашлем. Другие типы боли в грудной клетке включают «прекардиальную задержку дыхания», которая может быть связана с неудобным положением тела и длится в типичных случаях только несколько секунд. Миофасциит грудных мышц или тендонит двуглавой мышцы можно спутать со стенокардией, но их можно дифференциро­вать с помощью надавливания на грудные мышцы или головки двуглавой мышцы.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии