Клинические навыки. История болезни пациента. Анамнез, сбор анамнеза

ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

 

Клинические навыки. История болезни пациента. Анамнез, сбор анамнеза

 

 

СМОТРИТЕ ТАКЖЕ:

 

Справочник фельдшера. Внутренние болезни

 

Внутренние болезни и их лечение. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ...

 

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ — заболевания органов дыхания...

 

Внутренние болезни и их лечение. БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ...

 

Внутренние болезни и их лечение. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ... 

 

 

Данные анамнеза

 

Сбор анамнеза

 

При написании истории болезни следует учитывать все факты жизни пациента, которые могут иметь медицинское значение. Если история болезни пишется в хронологическом порядке, то недавним событиям следует уделять наибольшее внимание. Подобным же образом, если ис­пользуется проблемный подход к ее написанию, в первую очередь следует отме­чать клинически доминирующие признаки.

 

Желательно, чтобы перечисление симптомов и жалоб велось на основании собственных слов больного. Однако лишь немногие пациенты обладают достаточной наблюдательностью и памятью, необходимой для полного рассказа без наводящих вопросов врача, который дол­жен осторожно вести беседу, не предопределяя ответы на поставленные вопросы.

 

Часто симптом, больше всего беспокоящий пациента, несуществен для врача, и, напротив, внешне незначительная жалоба содержит ценную информацию. Вот по­чему врач должен постоянно иметь в виду, что любой случай, упоминаемый па­циентом, каким бы мелким или внешне далеким от данного заболевания он ни казался, может явиться ключом к постановке диагноза.

 

Данные анамнеза — это не просто перечисление симптомов. Всегда можно выделить какие-нибудь особенности в рассказе пациента по ходу изложения им своих жалоб. Изменения интонации голоса, выражения лица и позы могут от­крыть путь к пониманию симптомов, описываемых больным. Слушая рассказ пациента, врач открывает для себя новое не только о настоящем заболевании, но и о личности больного.

 

 

По мере накопления опыта становятся очевидными подводные камни сбора анамнеза. То, чему больной уделяет большое внимание, отражает, как правило, его субъективные переживания, окрашенные последними событиями. Очевидно, что реакция людей на одни и те же раздражители, а также механизмы восприятия варьируют в широких пределах. Их отношение к происходящему во многом определяется страхом потери трудоспособности и смерти, переживаниями о по­следствиях их болезни для членов семьи. Иногда достоверность анамнеза снижается из-за языкового и социального барьера, нарушения памяти вследствие низких интеллектуальных возможностей или же из-за нарушения сознания, в ре­зультате чего больные не знают о своем заболевании.

 

Неудивительно, что даже наиболее добросовестные врачи в этих случаях приходят в отчаяние от того, что вынужденное накопление фактических данных при этом создает картину, лишь приблизительно отражающую истину. Именно при сборе анамнеза наиболее ярко проявляются способности, знания и опыт врача.

 

Семейный анамнез служит нескольким целям. Во-первых, в случае дефекта одного гена наличие сходной клинической картины у одного из родственников или наличие указаний на родственные отношениям между разными больными может иметь важное диагностическое значение. Во-вторых, в случае полиэтиологичного заболевания, встречающегося в одной семье, имеется возможность выявлять лиц с риском развития болезни и принимать профилактические меры до развития явных проявлений заболевания. Например, внезапное увеличение массы тела является более зловещим признаком у женщин, родственники кото­рых страдают диабетом, чем у женщин без отягощенного семейного анамнеза. В некоторых случаях семейный анамнез имеет большое профилактическое зна­чение. Когда ставится диагноз наследственного заболевания, предрасполагающе­го к развитию рака, обязанностью врача является использование всех возмож­ностей для тщательного обследования больного, длительного наблюдения за всей семьей, объяснение всем ее членам необходимости подобных мероприятий.

 

Как бы подробно и полно ни был собран анамнез, он представляет собой нечто большее, чем сумму фактов, пусть даже чрезвычайно важных. Сам процесс сбора анамнеза дает врачу возможность установить или укрепить ту единствен­ную связь с больным, на которой базируются все дальнейшие их взаимоотноше­ния. Следует приложить усилия для того, чтобы больной чувствовал себя непринужденно, раскованно, независимо от окружающей обстановки. Иногда больному нужно дать возможность изложить историю своей болезни без частых перебиваний, проявляя в удобные моменты заинтересованность, высказывая слова ободрения и понимания.

 

Часто бывает очень важно понять, как больной сам вос­принимает свою болезнь и что он ждет от врача и от службы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть конфиденциальность взаимоотношений врача и па­циента. Пациент должен иметь возможность указать на те аспекты анамнеза, ко­торые бы он не хотел раскрывать никому, кроме врача.

 

 



 

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии

 

 

Последние добавления:

 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА

 

Биогеронтология. Старение и долголетие человека

 

ПАЛЕОПАТОЛОГИЯ. БОЛЕЗНИ ДРЕВНИХ ЛЮДЕЙ

 

 ГЕОЛОГИЯ БЕЛАРУСИ

 

ВАСИЛИЙ ДОКУЧАЕВ

 

ЗЕМЛЕДЕЛИЕ. ПОЧВОВЕДЕНИЕ. АГРОХИМИЯ