Принятие решения для проведения обследования и лечения. Результаты и информативность аналитического подхода

Сравнение риска и преимущества метода исследования: аналитический под­ход к принятию решения

Основой концепции о том, что знание вероятности может привести к принятию решения, является допущение, которое заключается в том, что можно достичь разумного результата, зная соотношение риска (или затрат) и преимуществ различных методов и того, при какой вероятности это соотношение меняется в противоположную сторону. Анализ принятия решения является организованным процессом оценки подобных ситуаций, который позво­ляет идентифицировать ключевые моменты и проблемы.

Одна из проблем использования аналитического подхода к принятию реше­ния в- трудных клинических ситуациях заключается в том, что аналитическое решение не является чем-то принципиально отличным от тех данных, на которых он базируется, В некоторых случаях попытка аналитического подхода к решению сложной клинической проблемы может не дать иной информации, кроме той, что важные данные, которые требуются для проведения анализа, отсутствуют и что дополнительные исследования в этом направлении должны быть выполнены.

Кроме того, если клиницисты сомневаются л выборе плана обследования и ле­чения, то формальный анализ может указать, что различия между разными под­ходами очень незначительны. В этих случаях формальный анализ может содер­жать внутреннюю ошибку, которая не зависит от воли врача.

 Даже когда польза от аналитического решения очевидна, врач не всегда может иметь достаточно времени для выполнения оценок и расчетов, необходимых для принятия решения у постели больного. Тем не менее значение аналитического подхода к принятию решения заключается в том, что он объединяет доступную информацию, при­нуждает к строгому мышлению и обнаруживает наши сомнения и недостаток, знаний.

Аналитический подход к принятию решения условно состоит из двух основ­ных положений процесса принятия решения. первое, решения (или варианты), доступные врачу, и второе, возможные ситуации, к которым может привести каж­дое решение.

Для того чтобы проиллюстрировать этот процесс в действии, можно рассмотреть принятие решения о том, следует ли выполнять биопсию мозга, про­водить лечение или наблюдать при подозрении на наличие герпетического энце­фалита (гл. 136). На рис. 23 изображена схема решения этой проблемы. Квад­рат, обозначенный буквой А. является тем решением, которое врач должен при­нять. Круги, обозначенные буквами от Б до И. указывают возможные исходы, каждый из которых имеет свою определенную вероятность. В этом анализе пер­вичными вариантами являются: проводить лечение видарабнном (Vidarabin), относительно токсичным препаратом, не проводить лечение видарабином или вы­полнить биопсию мозга, с тем чтобы использовать ее результаты для принятия решения о лечении. И назначение видарабина и биопсия могут привести к раз­витию осложнений.

Рис. 2.3. Схема принятия решения для проведения обследования и лечения при подозрении на энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.

Квадрат обозначает решение, круги — его последствия. Детали см. в тексте (с разре­шения М. Barza, S. G. Paiiker. The decision to biopsy, treat, or wait in suspected herpes encephalitis. --Ann. Intern. Med., 1980, 92, 644).

Каждый из исходов для пациента обычно имеет определенную «пользу». т. е. относительное предпочтение того или иного исхода, где 1,0 означает идеаль­ный исход, а 0 — наихудший из всех возможных исходов. Каждая конечная ветвь схемы принятия решения имеет определенную пользу, соответствующую данному исходу, и «ожидаемое значение» каждой конечной ветви рассчитывается путем умножения вероятности на пользу. Для того чтобы рассчитать «ожидаемое зна­чение» каждого из трех возможных вариантов действия (см. рис. 2.3, А), следует сложить ожидаемые значения каждой из конечных ветвей, которые исходят из этого пункта. Наиболее предпочтителен тот вариант действия, при котором, при учете всех возможных исходов, получается максимальное ожидаемое значение, которое является суммой произведения вероятности, умноженной на пользу при каждом возможном исходе.

Осуществляя любой аналитический подход, следует знать или определить относительные вероятности, что часто требует предположений. Далее, польза может быть установлена для каждого из этих исходов. Основным практическим недостатком аналитического анализа является частый субъективизм при оценке пользы. Также бывает очень трудно количественно соотнести увеличение продол­жительности жизни с качеством прожитых лет, например, при оценке того, как токсичность препарата или инвалидность вследствие заболевания или лечения снизит качество предстоящей жизни.

Результаты и информативность аналитического подхода зависят от величин вероятности и пользы, которые используют при расчете, поэтому обязательным является применение чувствительных методов. При этом следует анализировать различные вероятности для того, чтобы можно было определить, меняются ли при этом выводы. Например, при проведении анализа, схематически представлен­ного на рис. 2.3, токсичности видарабина, серьезным осложнениям при биопсии мозга, возможности получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов биопсии должна соответствовать определенная вероятность. В дан­ном конкретном случае мы пришли к выводу, что наблюдение, т. е. отказ и от лечения, и от биопсии, является наиболее предпочтительным вариантом действия, если вероятность наличия герпетического энцефалита менее 3%. При вероятности наличия заболевания от 3 до 42% рекомендуют биопсию мозга, а при вероятности, превышающей 42%, целесообразно немедленно начинать лечение видарабином. Однако риск развития герпетического энцефалита, значительно превышающий 42%, встречается очень редко. Следовательно, эмпирическое назначение видара­бина раньше, чем получены результаты биопсии мозга, встречается редко. Авторы показали, что эти выводы не изменяются при варьировании величин вероятности возникновения нескольких ситуаций. Если бы полученные в результате анализа выводы изменились при малейших изменениях допустимых вероятностей, на кото­рых был основан анализ, то это указывало бы на то, что данный анализ не явля­ется надежным для принятия решения.

Иногда аналитический подход демонстрирует явное и яркое преимущество одного подхода перед другим. В другом случае различия между двумя варианта­ми ведения больного могут быть незначительными, каждый из них может быть достаточно целесообразным. В такой ситуации основными в принятии решения становятся вторичные факторы, которые не могут быть учтены при формальном анализе, такие как отношение пациента к предполагаемой врачебной тактике или собственный опыт врача по использованию данного метода. Врач, который аналитически подходит к принятию решения, должен поэтому определить вероят­ность возникновения любого возможного исхода, основываясь на своем опыте и опыте учреждения, где он работает, в ведении подобных больных, а также изу­чив литературу по данному вопросу. Даже когда результат анализа кажется ясным, у врача или пациента может возникнуть подозрение, что данная ситуация может быть исключением из правил. Кроме того, даже самый лучший анализ, как и вся клиническая интуиция, основаны на предположениях. Все это допускает дальнейшее обсуждение проблемы.

В изложенном примере, в котором обсуждалось ведение пациента с возмож­ным герпетическим энцефалитом, в результате аналитического решения была вы­работана тактика, учитывающая положительный исход, но не затраты, при кото­рых он может быть достигнут. При определении политики здравоохранения может быть использован формальный анализ соотношения затрат и эффективности, который позволит оценить, сколько денег должно быть израсходовано для того, чтобы была достигнута единица прибыли. В качестве такой единицы часто ис­пользуют сохраненную жизнь, год сохраненной жизни или соотношение качества жизни с годом сохраненной жизни, учитывая при этом качество жизни на протя­жении этого времени.

Например, стоимость 1 года проведения гемодиализа в ста­ционаре может составить 35000 долларов по курсу 1986 г. Эта цифра включает только прямые медицинские расходы, но не опосредованную стоимость, связан­ную с такими факторами, как потеря времени или переезды или польза от спо­собности пациента выполнять работу. В некоторых случаях способность пациента поддерживать продуктивную работоспособность может частично или полностью компенсировать прямые медицинские затраты.

Хотя многие варианты анализа в настоящее время используют показатель соотношения затрат и эффективности, при котором количество истраченных денег сравнивается с количеством сохраненных жизней или лет жизни, в некоторых исследованиях используют показатель соотношения затрат и пользы, при этом вместо сохраненной жизни учитывают количество получаемых или сохраненных денег. Например, анализ вакцинации против краснухи, который попытался вы­разить в долларах возможность при вакцинации предотвратить развитие синдрома врожденной краснухи и связанные с ним расходы, показал, что оптимальной национальной политикой должна быть вакцинация всех девочек в возрасте 12 лет.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии