Определение – что такое смерть. Как сообщать больным о смертельном заболевании

Неизлечимые заболевания и смерть

Нет проблемы более тя­желой, чем проблема, возникающая при контакте с неизлечимым больным, осо­бенно если преждевременная смерть неизбежна. Что необходимо говорить па­циенту и его близким, какие меры следует предпринять для поддержания жизни, как следует определять само понятие смерть?

Не все могут согласиться с тем, что больному следует говорить «все», даже если это взрослый человек и глава семьи. Жестких правил в этом вопросе нет. Пределы того, что можно сообщить больному, зависят от его способности вос­принимать возможность неизбежной смерти; часто эта возможность растет со временем.

Поэтому наилучшей стратегией следует признать постепенное, а не внезапное, открытие правды. Так следует поступать всегда, когда это возможно.

При принятии решения можно также принимать во внимание религиозные взгля­ды больного, его финансовые и служебные дела, а до некоторой степени и поже­лания семьи. Больному необходимо предоставить возможность поговорить с вра­чом и задать ему вопросы.

Больному может быть легче поделиться своими мысля­ми о смерти с врачом, который в большей степени, чем члены семьи, объективен и менее эмоционален.

«Одно является несомненным: это не в вашей власти, надевая черный капюшон и принимая на себя функции судьи, отбирать у больного ... надежду, которая есть у всех нас» [William Osier].

Даже когда больной напрямик спрашивает: «Доктор, я умираю?», врач дол­жен попытаться понять, является ли это желанием получить информацию, найти утешение, или это, напротив, проявление враждебности. Большинство врачей дол­жны согласиться, что только открытое общение с пациентом может разрешить эти вопросы и подсказать врачу, что говорить и как.

Врач должен быть готов оказать больному эмоциональную, физическую и духовную поддержку, проявить сострадание, заинтересованность и открытость. Необходимо адекватно устранять боль, поддерживать человеческое достоинство и избегать изоляции больного от семьи. На последние два требования особенно часто не обращают внимания в стационарах, где засилье аппаратов, поддержи­вающих жизнь больного, может легко отвлечь внимание от него как от личности, а вместо этого сконцентрировать его на болезни, угрожающей жизни. Врач также должен быть готов столкнуться с проявлением чувства вины со стороны родственников, когда член семьи тяжело или безнадежно заболевает. Для врача важно суметь убедить членов семьи в том, что все возможное было сделано.

Президентский Комитет по этическим проблемам и медицине определил смерть, как: 1) необратимое прекращение функции кровообращения и дыхания или 2) необратимое прекращение всех функций всех отделов мозга, включая ствол мозга. Широко известны клинические и электроэнцефалографические кри­терии, которые позволяют достоверно диагностировать смерть мозга.

В соответ­ствии с критериями, принятыми специалистами Главного госпиталя Массачу­сетса и Гарвардского комитета по смерти мозга, смерть возникает, когда отсут­ствуют все признаки восприятия и реагирования, включая рефлексы ствола мозга (реакции зрачка, движения глазного яблока, мигание, глотание, дыхание), а электроэнцефалограмма приобретает изоэлектрический характер. Иногда инток­сикация и метаболические расстройства могут симулировать такое состояние, поэтому данный диагноз требует экспертной оценки.

Учитывая вышеупомянутые обстоятельства, продолжение героических и к тому же дорогостоящих усилий, направленных только на поддержание функции сердца, противоречит высшим ин­тересам пациента, его семьи и общества. Сомнений относительно продолжения лечения в подобных ситуациях можно избежать, если медики в соответствии с взглядами общества могли бы оценивать жизнь и смерть, используя следующие критерии:

1. Диагноз смерти мозга, основанный на указанных выше критериях, должен быть подтвержден еще кем-либо из врачей и подкреплен повторными, а при необ­ходимости и многократными, клиническими и электроэнцефалографическими ис­следованиями.

2. Семья больного должна быть информирована о необратимости нарушения функции мозга, но к ней не следует обращаться за подтверждением решения о продолжении или прекращении лечения. Исключение из этого правила может быть сделано в том случае, если известно о желании больного, чтобы этот вопрос решался членами его семьи.

3. Врач после консультации с компетентным коллегой может прекратить проведение мероприятий, направленных на поддержание функции органов, если он уверен в их бесполезности. Такая точка зрения в целом не противоречит боль­шинству религий.

4. Вероятность того, что подобные пациенты смогут стать донорами органов для трансплантации, не должна влиять на принятие упомянутых ранее решений. До прекращения у пациента сердечной деятельности можно выяснить отношение членов семьи к такой возможности или же семья сама предложит использовать органы для этих целей.

Распоряжение «не реанимировать» и прекращение терапии

Если сердечно-легочная реанимация проводится своевременно и правильно, она часто помогает предотвратить внезапную смерть. Однако, если нет других особых причин, сердечно-легочную реанимацию не следует проводить в тех случаях, когда она продлевает жизнь пациенту, находящемуся в терминальной стадии неизлечимого заболевания.

Решение о непроведении реанимации и об объеме интенсивной терапии, а также, конечно же, и о том, следует или нет лечить инкурабельных и терминальных больных, должно регулярно пересматриваться с учетом любых неожиданных изменений в состоянии больного.

При принятии этих решений надо учитывать как состояние больного и его желания или, если они не могли быть или не были уточнены, желания близких родственников или юридического лица, которые могли бы выражать волю больного, так и высшие интересы больного. Юридические правила, отражающие взгляды общества, все больше поддерживают мнение о том, что медицинские вмешательства любого ро­да, которые только поддерживают биологические функции у безнадежного боль­ного, являются лишними и бесполезными.

Ситуации, в которых врачу приходится иметь дело со смертью и умиранием, являются наиболее трудными в медицине. Для того, чтобы рационально и после­довательно решать подобные проблемы, врач должен обладать и искусством врача, и научными знаниями.

К содержанию книги: ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА. Справочник по терапии