Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Методы диагностики.

Общеклинические методы. Общий анализ крови отражает сгущение ее: эритроцитоз, высокий уровень гемоглобина, лейкоцитоз. Эти показатели выражены тем значительнее, чем сильнее сгущение крови. Поэтому, для того чтобы правильно оценить гемограмму больного холерой, следует одновременно исследовать гематокрит.

Это тем более важно, что в первые часы, а при обезвоживании I—II степени даже первые дни болезни (то есть при начальной стадии дегидратации) возникает компенсаторная гемодилюция, поэтому сгущение крови отсутствует, несмотря на выраженный диарейный синдром. В этом случае гематокрит может быть ниже нормы. Следовательно, высокий лейкоцитоз при холере отражает не активность воспалительного процесса, а свидетельствует об уменьшении или даже истощении запасов внесосудистой жидкости. Это подтверждается высоким гематокритом (норма 0,40—0,45), высокой относительной плотностью плазмы крови (норма 1,024—1,026). Эти показатели обязательно определяют при поступлении больного в стационар и затем контролируют постоянно в ходе регидратационной терапии, при тяжелом течении — каждый час.

В формуле крови в первые дни болезни выявляют небольшой нейтрофилез, возможна анэозинофилия, СОЭ обычно увеличена незначительно.

Изменения в моче также зависят от степени обезвоживания, возможности повреждения паренхимы почек. При обезвоживании I—II степени они минимальны — следы белка, единичные эритроциты и лейкоциты, может незначительно повышаться относительная плотность мочи. Наиболее тяжелые нарушения развиваются при IV степени дегидратации — высокое содержание белка, относительная плотность мочи достигает 1030 и более. Изменения прогрессируют, если возникают необратимые изменения в почках. В фазе полиурии (в период реконвалесценции) в течение 1—2 нед может сохраняться гипоизо- стенурия.

При исследовании водянистых выделений из кишечника больных холерой никаких особых изменений в осадке не обнаруживают.

Биохимические методы

Обязательным является исследование уровня некоторых электролитов при поступлении больного в стационар и в процессе водно-солевой терапии. В плазме крови нарушается соотношение Na+, К + , С1_ и других электролитов, снижается коэффициент Na/K. Степень нарушения этих показателей коррелирует со степенью дегидратации.

Показатели КОС необходимо определить для уточнения степени ацидоза (компенсированного при II степени дегидратации, субкомпен- сированного при III, декомпенсированного — при IV степени).

При наличии признаков олигурии, и тем более анурии, обязательно исследуют функциональное состояние почек — уровень остаточного азота крови, содержание креатинина сыворотки крови.

В сыворотке крови значительно повышается содержание белка, так как теряется лишь жидкость и электролиты. При этом значительно преобладают а- и (3-глобулины, а не у-глобулины.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования могут быть испражнения и рвотные массы больных, желчь (берется в период реконвалесценции у переболевших при дуоденальном зондировании), инфицированные пищевые продукты, объекты окружающей среды; у лиц, погибших от холеры, исследуют отрезок тонкой кишки и желчный пузырь.

При микроскопии нативных мазков, окрашенных по Граму или фуксином, можно обнаружить вибрионы, но решить вопрос о том, холерные ли они, не представляется возможным (морфологически все вибрионы сходны).

Основным методом диагностики холеры является бактериологический. Посев исследуемого материала производят на жидкие и твердые питательные среды (пептонная вода, щелочной агар и др.) для выделения чистой культуры.

Исследуемый материал собирают в чистую стерильную (стерилизацию производят кипячением) посуду или сразу засевают на среду обогащения (1 % пептонная вода и 1% пептонная вода с теллуритом калия). Существуют специальные очень детальные инструкции и приказы Министерства здравоохранения о порядке забора и доставки материала для исследования на холеру, которыми следует руководствоваться.

Исследование доставленного материала начинают немедленно, не позднее чем через 3 ч после его забора. Желательно, чтобы фекалии и рвотные массы брали на исследование до назначения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный прием антибиотика существенно уменьшает вероятность бактериологического подтверждения диагноза.

При наличии холерных вибрионов в исследуемом материале на пеп- тонной воде уже через 3—6 ч появляется нежная голубоватая пленочка.

Пленку и характерные колонии исследуют (подвижность, биохимическая активность выделенных возбудителей), ставят реакцию агглютинации с противохолерной 01-сывороткой, реакцию со специфическим фагом. Все это позволяет идентифицировать истинные холерные вибрионы. Положительный ответ можно получить уже через 18—24 ч, при необходимости повторных пересевов окончательный ответ может быть представлен не позднее чем через 36 ч.

Существуют ускоренные методы диагностики холеры:

а)         метод иммобилизации и микроагглютинации холерных вибрионов под влиянием специфической противохолерной 01-сыворотки. Для этого нативные мазки кала на стекле обрабатывают сывороткой и просматривают затем в фазовоконтрастном микроскопе. Ответ можно получить уже через несколько минут;

б)        метод макроагглютинации вибрионов под действием специфической противохолерной 01-сыворотки, которая добавляется в бульон с холерными вибрионами. Материал подращивают в течение 3—4 ч, затем исследуют (в бульоне с сывороткой появляются беловатые комки);

в)         люминесцентно-серологический метод. Нативные мазки кала обрабатывают специфической люминесцирующей сывороткой и рассматривают под люминесцентным микроскопом. Реакцию считают положительной, если в препарате обнаруживают хотя бы единичные вибрионы с ярким флюоресцирующим ободком. Ответ можно получить уже через 1,5—2 ч от начала исследования.

г)         иммобилизация вибрионов под влиянием типовых холерных бактериофагов, ответ может быть дан уже через 15—-20 мин. Добавление к капле исследуемого материала одной капли неразведенного диагностического бактериофага приводит через 2—3 мин к потере подвижности холерных вибрионов, а затем к их лизису.

Серологические методы используют главным образом для ретроспективной диагностики, а также для определения напряженности иммунитета у переболевших. Определяют агглютинирующие антитела в РА и РПГА, но их можно обнаружить не ранее чем на 6—7-й день болезни.

РА и РПГА считаются положительными в титре 1:40 и выше. Еще более специфичны методы, основанные на определении титра вибрационных антител или антитоксических антител (антитоксинов к холеро- гену).

Дополнительные методы. Для оценки тяжести состояния больного при наличии соответствующей аппаратуры можно исследовать такие показатели, как:

—- минутный объем сердца (в норме составляет 5—7 л/мин), при тяжелом течении заболевания снижен, а при умеренной дегидратации может даже слегка повышаться (свидетельство компенсаторных реакций);

—        ударный объем сердца (норма — 70—80 мл), снижен при дегидратации;

—        центральное венозное давление — ЦВД (в норме оно равно давлению крови в правом предсердии или незначительно его превышает), снижается при дегидратации.

Врача должны насторожить такие комплексные показатели: тахикардия более 100/мин, ЦВД менее 3 см вод.ст., наличие метаболического ацидоза (рН менее 7,33), дефицит оснований более 3 ммоль/л (особенно в сочетании с олигурией).

Критерии диагноза

 Диагноз холеры основывают на следующих данных:

— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о пребывании заболевшего в неблагополучной по холере местности или общение его с прибывшими оттуда больными в течение последних 6 дней до начала болезни; употребление некипяченой воды из неблагополучных в эпидемиологическом отношении водоисточников, купание в запрещенных по эпидемиологическим показаниям местах;

—        острое внезапное начало заболевания с расстройства стула;

—        отсутствие боли в животе, ложных позывов;

—        частый, обильный, водянистый стул, при тяжелом течении принимающий вид рисового отвара;

—        рвота может отсутствовать или присоединяется позже, на фоне выраженной диареи; она внезапная, обильная («полным ртом»), без тошноты;

—        температура при измерении ее в аксиллярных областях нормальная или даже субнормальная (при тяжелом течении);

—        характерно очень быстрое прогрессирование обезвоживания, метаболических нарушений;

—        рано выявляются циркуляторные расстройства — тахикардия, падение АД, бледность кожи, цианоз, синюшные пятна;

—        лейкоцитоз крови обусловлен ее сгущением.

Диагноз подтверждают обнаружением холерного вибриона.

Всегда следует помнить, что при наличии микст-патологии холера может приобретать несвойственные ей черты: начало с рвоты, боль в животе, примесь крови в кале, повышение температуры тела и т.д. Но все же удельный вес таких случаев невелик. И тем большее значение приобретает такой признак, как быстрота развития патологического процесса, особенно степени дегидратации.

Дифференциальный диагноз. Холеру необходимо дифференцировать в первую очередь с ПТИ различной этиологии, дизентерией, сальмонеллезом, иерсиниозом (но всегда помнить о возможности сочетания с этими заболеваниями!).

Дифференциальный диагноз с ПТИ иногда бывает наиболее сложен, поскольку при этих заболеваниях встречается холероподобное течение с быстрым обезвоживанием, коллапсом, могут отсутствовать температура и рвота (Cl.perfringens, Proteus vulgaris). Поэтому при постановке диагноза особое значение приобретает знание эпидемической ситуации, тщательное изучение очередности и выраженности клинических симптомов, поскольку в каждом случае можно выявить ка- кие-либо признаки, которые при холере отсутствуют. Например:

—        ПТИ могут протекать с явлениями ИТШ;

—        боль в животе, иногда очень сильная, — наиболее постоянный признак;

—        часто бывает повышение температуры, характерны для ПТИ тошнота и обильная, нередко многократная, рвота (наиболее часто именно с этих симптомов начинается заболевание);

—        после промывания желудка общее состояние больного быстро улучшается.

Острый шигеллез имеет такие отличительные признаки:

—        может начинаться постепенно, с явлений общей интоксикации; обезвоживание не характерно для колитической формы, хотя и может возникать при относительно редко встречающейся гастроэнтероколитической форме;

—        характерна схваткообразная боль в левой подздошной области, при пальпации определяют спазм сигмовидной кишки;

—        стул скудный, со слизью и кровью; по мере прогрессирования заболевания он становится все более скудным, приобретая вид ректального плевка;

—        высота температурной реакции соответствует тяжести течения заболевания (в типичных случаях);

—        при ректороманоскопии в прямой кишке выявляют отек, гиперемию, кровоизлияния, а при тяжелом течении — эрозии и даже язвы.

Гастроинтестинальную форму сальмонеллеза отличают:

—        острое начало, обычно с озноба, тошноты и рвоты, часто многократной, приносящей кратковременное облегчение;

—        наличие боли в животе, чаще локализующейся в надчревной области;

—        наличие температуры, которая поднимается до 38 °С и выше, что сочетается с другими выраженными симптомами общей интоксикации (ломотой в теле, головной болью);

—        обильный, зеленоватого цвета, зловонный стул.

Для кишечной формы иерсиниоза характерны:

—        лихорадка;

—        постоянная или схваткообразная боль в животе;

—        тошнота и рвота (могут быть первыми симптомами);

—        стул со слизью, гноем, иногда — с кровью;

—        нередко — появление характерной сыпи;

—        длительное течение.

Следует помнить, что даже в тех случаях, когда при перечисленных заболеваниях возникает обезвоживание IV степени, как при холере, и падает температура, никогда развитие болезни не бывает столь стремительным, а в начальный период можно выявить признаки, характерные для каждого из этих заболеваний, позволяющие отличить их от холеры.

Окончательно вопрос решается после бактериологического исследования.

Холероподобный синдром (диарея, обезвоживание) может возникать при тяжелой форме отравления солями тяжелых металлов и мышьяка. Но при этом возникают многократная рвота, тошнота, разлитая сильная боль в животе, боль при глотании, возможны ранние пищеводные, желудочные и кишечные кровотечения; могут развиться тяжелая токсическая энцефалопатия с эйфорией, спутанностью сознания, токсическая нефропатия, гемолиз.

Иногда больные холерой попадают в хирургическое отделение с диагнозом сострый аппендицит», «кишечная непроходимостьЭто бывает чаще при обезвоживании III степени, когда прекращается диарея (парез кишечника), возникают боль в животе (спазм мышц), беспокойство, лейкоцитоз (сгущение крови). В таких случаях следует обратить внимание на внешний вид больного (признаки обезвоживания), определить гематокрит, тщательно собрать анамнез (начало с диареи).

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни