Хроническая дизентерия шигеллез. Теории патогенеза шигеллеза – бактериемическая, токсическая и аллергическая

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

Инфекции и инфекционные заболевания

Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

Медицинская библиотека

 

Инфекционные болезни

 

Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Что такое инфекционные болезни

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

биология

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

физиология

 

Внутренние болезни

 

Уход за больными

болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

медицина

 

Болезни нервной системы

 

Микро-биология

микробиология

 

Палео-патология – болезни древних людей

 

Общая биология

Общая биология

 

Лечебное питание

 

Лекарственные растения

 

История медицины. Сорокина

История медицины. Сорокина

 

Марчукова. Медицина в зеркале истории

 

Биографии врачей и биологов

 

Пособие по биологии

 

Классификация

 

Как и при многих других заболеваниях, классификация шигеллеза не унифицирована. Многообразие предложенных вариантов отражает и отсутствие единой позиции, касающейся патогенеза шигеллезов.

 

С учетом рекомендаций ВОЗ (1981) мы считаем наиболее приемлемой для практической работы следующую классификацию.

 

По длительности течения шигеллез бывает:

—        острым (до 2 мес),

—        затяжным (более 2 мес).

 

«Хроническая дизентерия (шигеллез)» признается не всеми. Далеко не во всех случаях при длительном течении болезни можно исключить возможность повторного заражения, а вот дисбактериоз с последующим нарушением функции кишечника нередок. Мы полагаем, что термин «постдизентерийный колит» более точно отражает суть процесса, развивающегося у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирующуюся инфекцию, как шигеллез.

 

По характеру течения различают:

—        гастроэнтероколитическую,

—        энтероколитическую,

—        колитическую формы заболеваний.

 

По тяжести заболевания выделяют течение:

—        субклиническое (носительство);

—        стертое (очень легкое),

—        легкое,

—        среднетяжелое,

—        тяжелое,

—        очень тяжелое.

 

Критерии тяжести — степень токсикоза (до ИТШ), или степень обезвоживания (I—IV, до гиповолемического шока), или наличие осложнений (кровотечение, перфорация и др.).

 

Очень расплывчат термин «транзиторное носительство», поскольку провести грань между этим состоянием и субклиническим течением болезни практически невозможно, как невозможно установить в этом случае и длительность пребывания возбудителя в организме человека (нет надежной точки отсчета времени).

 

Примерная формулировка диагноза

 

 В диагнозе помимо длительности, клинической формы и тяжести течения болезни следует отражать наличие и характер осложнений, тип возбудителя, вызвавшего заболевание. Если возбудитель выделить не удается, правомочен диагноз «шигеллез (клинически)».

1.         Острый шигеллез Зонне, колитическая форма, легкое течение.

2.         Острый шигеллез Флекснера, энтероколитическая форма, тяжелое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.

3.         Острый шигеллез (клинически), колитическая форма, среднетя- желое течение.

 

Патогенез

 

 Существовал и существует ряд теорий патогенеза шигеллеза: бактериемическая (Семерау), токсическая (Шига—Бауэр), аллергическая (А.А.Колтыпин, В.О.Мохнач), нейрорефлекторных поражений (Н.С.Четвериков, М.Балш и др.), внутриклеточного паразитирова- ния шигелл (М.В.Войно-Ясенецкий, В.И.Бухаташвили), инфекционно- иммуногенетическая (А.Ф.Блюгер, Х.М.Векслер) и др. В.И.Покровский и соавторы (1994) считают, что все факторы, названные авторами отдельных теорий, имеют место и играют определенную роль в патогенезе различных форм шигеллеза.

 

Очевидно, что особенности патогенеза шигеллеза в каждом конкретном случае зависят от биологических свойств возбудителей, факторов передачи инфекции, исходного состояния и реакции макроорганизма.

 

Известно, что шигеллез возникает только тогда, когда заражение шигеллами происходит через рот. Попытки воспроизвести заболевание при заражении другими путями, даже через фистулу в кишечнике, не увенчались успехом. Возможность развития болезни при одной и той же инфицирующей дозе у разных лиц различна, она в значительной мере определяется исходным состоянием их естественных защитных барьеров (химических, механических, биологических). Химические барьеры — соляная кислота желудка, желчь, панкреатические ферменты и др. Функцию механического барьера выполняют перистальтика, угнетение которой способствует внедрению шигелл, целостность кишечного эпителия, нарушение которого при хронических воспалительных процессах, голодании, лучевой болезни ведет к уменьшению дозы, способной вызвать заболевание. Среди биологических факторов важная роль принадлежит нормальной кишечной микрофлоре, которая, конкурируя с шигеллами, выделяет вещества, подавляющие рост шигелл. Большое значение имеют факторы естественной резистентности — лизоцим и бета-лизины копрофильтратов и слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, секреторные IgA, гуморальные факторы.

 

В фазе внедрения возбудителя происходит проникновение шигелл (иногда уже вместе с эндо- и экзотоксинами в случаях, протекающих по типу ПТИ) в желудок и верхние отделы кишечника. Часть из них гибнет в верхнем отделе пищеварительного тракта под действием соляной кислоты, желчи, пищеварительных ферментов. При нормальной и тем более повышенной кислотности желудочного сока, да еще и при замедленном пассаже инфицированной пищи, поступающей в желудок небольшими порциями, создаются крайне неблагоприятные условия для выживания шигелл. Уже через 10—15 мин они погибают. Вот почему соблюдение правил — не спешить во время еды, хорошо пережевывать пищу и не запивать ее водой — уменьшает и вероятность проникновения в кишечник таких патогенных микробов, как шигеллы.

 

Таким образом, возбудители могут быть полностью уничтожены еще в желудке. В этом случае (при малой их дозе) либо никакие патологические симптомы не развиваются, либо (при большой дозе возбудителя) за счет общего и местного действия экзо- и эндотоксина возникнут кратковременные клинические проявления, напоминающие ПТИ, а инфекционный процесс закончится без кишечной фазы.

 

Но обычно гибнет только часть микробов. Освобождающийся при этом эндотоксин оказывает местное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и, всасываясь в кровь, вызывает общетоксические явления различной интенсивности, которые особенно усиливаются при совместном действии экзо- и эндотоксина. Особенностью действия токсина шигелл является повышение проницаемости сосудов, сенсибилизирующее и токсическое воздействие на слизистую оболочку толстой кишки, которая как бы «подготавливается» к встрече с возбудителем. Вероятно, такая «подготовка» толстой кишки играет немаловажную роль в патогенезе заболевания, поэтому и вызвать заболевание, вводя шигеллы per rectum в эксперименте, не удается.

 

Оставшиеся в живых шигеллы попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться от нескольких часов до нескольких суток и, как полагают, могут даже накапливаться. Однако существенного повреждения тонкой кишки они, как правило, не вызывают. Связано это с различными факторами. Во-первых, в тонкой кишке энтероциты защищены от инвазии панкреатическими ферментами, которые инактивируют шигелл, временно удаляя с их наружных мембран белки, способствующие проникновению шигелл в энтероциты. Кроме того, на энтероци- тах отсутствуют специфические рецепторы адгезии шигелл. Даже если возникает местная воспалительная реакция, она быстро купируется благодаря комплексу защитных реакций с участием лейкоцитов, интерферона, секреторных IgA и других факторов. Однако, если токсин поступает в тонкую кишку в большом количестве, то действие его на мембраны энтероцитов вызывает активацию простагландинов определенных классов, следствием чего является увеличение внутриклеточного содержания цАМФ и активный транспорт воды и электролитов в просвет кишечника. Развивается выраженный диарейный синдром, подобный таковому при ПТИ и сальмонеллезе.

 

При шигеллезе основной патологический процесс разыгрывается в толстой кишке. Пусковым механизмом является адгезия шигелл на поверхности сенсибилизированных энтероцитов. У шигелл имеются специфические белки наружной мембраны, которые, взаимодействуя с рецепторами плазмолеммы энтероцитов, способствуют внедрению микроорганизма в клетку. Шигеллы способны даже размножаться внутри пораженных клеток, разрушая их. Разбухание, некроз, отторжение ворсинок кишечника сопровождаются местной воспалительной реакцией, тем сильнее выраженной, чем большей вирулентностью и инва- зивностью обладает возбудитель. Этот местный воспалительный процесс усугубляется действием эндотоксина и биологически активных веществ живых возбудителей, а также различных медиаторов воспаления. Зона повреждения распространяется вглубь, захватывая все новые слои клеток, она может доходить до мышечного слоя и даже (при особо тяжелых формах) повреждать его. Все это приводит к образованию язв (поверхностных или глубоких) и даже их перфорации.

 

Важную роль в развитии патологического процесса играет повреждение вегетативной иннервации толстой кишки, что сопровождается нарушением ее трофики, микроциркуляции во всех оболочках кишки, процессов регенерации, перистальтики. Возникает своеобразное спастическое состояние толстой кишки, проявляющееся «кровавым запором». Полагают, что в разгар болезни ведущим фактором в патогенезе повреждений толстой кишки является поражение нервно-сосудистых образований толстой кишки токсином, а не непосредственное действие возбудителя. Кроме того, определенная роль принадлежит патологическим импульсам, поступающим из ЦНС, где создаются патологические очаги возбуждения вследствие проникновения туда токсина. В этот период также происходит угнетение токсинами синтеза пищеварительных ферментов, особенно протеолитических. А ведь эти ферменты способны, воздействуя на шигеллы, уменьшать их инвазивные свойства.

 

Морфологические изменения выявляются главным образом в слизистой оболочке толстой кишки, характер их определяется свойствами возбудителя, тяжестью и длительностью течения патологического процесса.

 

В начальный период болезни чаще обнаруживают дистрофию поверхностного эпителия, реактивную инфильтрацию его лимфоцитами и нейтрофилами, отек.

 

В разгар болезни выявляют утолщение кишечной стенки, отек, диффузную гиперемию, эрозии и язвы (поверхностные и/или глубокие), инфильтрацию лейкоцитами. В сосудах могут возникать сосудистые тромбы. Экссудат, содержащийся в язвах, содержит нейтрофилы и продукты их распада, иногда — примесь фибрина.

 

При шигеллезе возникают нарушения практически во всех органах и тканях, обусловленные как действием самого токсина, так и метаболическими и циркуляторными расстройствами, нарушением нервной регуляции.

 

При этом происходит нарушение кислотообразующей, секреторной и эвакуаторной функций желудка. Клинически это проявляется чувством тяжести и боли в эпигастрии, иногда — тошнотой, рвотой. У подавляющего числа больных рвота возникает в том случае, если фактором передачи является продукт со значительным содержанием токсина, оказывающего на желудок раздражающее действие.

 

В тонкой кишке наступают снижение ферментативной активности, отек слизистой оболочки, нарушение всасывания, усиление моторики. У больного может появиться обильный стул, обезвоживание.

 

Толстая кишка — основное место локализации патологического процесса. Грубые нарушения целости слизистой оболочки толстой кишки сопровождаются нарушением всасывания воды и электролитов, спазмом, дискинезией, развитием в дальнейшем дисбактериоза и дефицита витаминов. Клиническими признаками этих процессов являются схваткообразная боль внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области, своеобразный стул (скудный с примесью крови, слизи).

 

Действие на поджелудочную железу проявляется снижением ее внешнесекреторной функции, что сопровождается нарушением пищеварения. Повреждение инкреторного аппарата приводит сначала к ги- пер-, а затем — к гипогликемии.

 

Происходит угнетение функциональной активности печени, нарушение концентрационной способности желчного пузыря, возникает дискинезия желчевыводящих путей.

 

В результате действия на надпочечники период кратковременной стимуляции симпатико-адреналовой системы сменяется угнетением, нарушается нервно-сосудистая регуляция, снижается тонус сосудов. Возникающие нарушения микроциркуляции коррелируют с тяжестью течения заболевания, они усугубляются нарушением сократительной способности миокарда.

 

Основным результатом действия токсина на нервную систему является дискоординация вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпатической ее части. При этом, несмотря на низкое АД, у больного может появляться брадикардия.

 

При поражении гломерулярных мембран почек появляется незначительная или умеренная альбуминурия, но если возникает ОПН, она имеет преренальную природу (низкое АД).

 

В фазе обратного развития патологического процесса происходит нарастание синтеза секреторных IgA, которые препятствуют адгезии шигелл на эпителиальных клетках, проникновению их в клетки, принимают участие в предупреждении иммунологических повреждений кишки. Имеются сведения о том, что лимфоциты, выделенные из эпителия кишечника, имеющие рецепторы к специфическим секреторным IgA, приобретают способность угнетать рост шигелл. В этой фазе наступает также активация естественных киллеров и продукции ин- терферонов. Угнетенная в разгар болезни фагоцитарная активность лейкоцитов в этой фазе постепенно восстанавливается.

 

Отмечаются изменения факторов гуморального иммунитета. В сыворотке крови появляются специфические IgG (на 2-й неделе), а на 3—4-й неделе они уже преобладают над специфическими IgM, обнаруживаемыми в начальный период болезни.

 

При формировании затяжного шигеллеза отмечены стойкое снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, диспропорции соотношения иммуноре- гуляторов (снижение содержания Т-хелперов и абсолютное или относительное увеличение числа Т-супрессоров), резкое усиление сенсибилизации к антигенам толстой кишки.

 

Процессы регенерации слизистой оболочки толстой кишки начинаются с первых дней болезни (таким образом, процессы восстановления и повреждения идут параллельно, но на начальных этапах последние явно преобладают). При катаральных формах повреждения (при этом в разгар болезни обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, что характерно для легкого течения) регенерация заканчивается к концу 2-й — началу 3-й недели болезни. При катарально-геморрагической и катарально-эрозивной формах эрозии и кровоизлияния исчезают обычно в те же сроки, но признаки воспаления и сосудистые расстройства могут определяться до конца 4—6-й и даже 8-й недели. При тяжелом язвенном поражении процесс регенерации затягивается иногда на несколько месяцев — очень медленно происходят эпителизация, грануляция язв, восстановление микроциркуляции. Долго сохраняются дистрофические изменения в ганглиозных клетках нервного аппарата кишечника.

 

Важное место в патогенезе шигеллеза занимает развивающийся или усиливающийся в острый период болезни дисбактериоз кишечника. Микробные ассоциации, образующиеся при дисбактериозе, могут обладать высокой токсигенностью. Они способны снижать эффективность применяемых для лечения дизентерии антибактериальных препаратов, так как могут передавать шигеллам свои плазмиды, детерминирующие устойчивость к тем или иным антибиотикам. Образующиеся микробные ассоциации могут существенно снижать местный иммунитет. Особого внимания заслуживает тот факт, что нарушение микрофлоры кишечника при шигеллезе носит характер общего дисбиоцено- за, а не ограничивается нарушением микрофлоры только толстой кишки.

 

Течение шигеллеза в значительной мере определяется свойствами возбудителя. Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги, для которого характерны выраженный токсикоз, обусловленный наличием и действием как эндо-, так и экзотоксина, бактериемия, усугубляющая токсикоз, тяжелые повреждения толстой кишки с развитием язвенно-некротического и язвенно-дифтеритического процесса.

 

Наиболее легко протекает обычно шигеллез Зонне, при котором чаще развивается катаральный или (реже) катарально-эрозивный прок- тосигмоидит.

 

Шигеллез Флекснера по тяжести занимает промежуточное положение между шигеллезом Григорьева — Шиги и Зонне.

У больных может развиваться не только катаральный, но и катарально-геморрагический или язвенный колит.

 

При шигеллезе может также обнаруживаться поражение слизистой оболочки желудка (от катарального до эрозивного), тонкой кишки (обычно в форме катарального энтерита).

В значительной мере патогенез заболевания, вызванного одним и тем же возбудителем, определяется инфицирующей дозой: при малой дозе возбудителя заболевание проявляется преимущественно общеинтоксикационным и колитическим синдромами, при большой — более тяжелыми клиническими синдромами, вплоть до ИТШ и гиповолемиче- ского шока.

 

Перенесенный шигеллез оставляет после себя кратковременный постинфекционный иммунитет на срок от нескольких месяцев до 1,5 года — 2 лет. Кроме того, формируется специфическая местная сенсибилизация (ГЗТ). При шигеллезе сенсибилизация может быть обусловлена не только шигеллезными антигенами, но также антигенами других микроорганизмов, обитающих в кишечнике, и аутоантигенами. Все эти факторы играют неблагоприятную роль при повторных заражениях шигеллами или другими энтеробактериями.

 

 

 

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни

 

 

Последние добавления:

 

Гипотезы о расширении Земли

 

ВЛАДИМИРО-СУЗДАЛЬСКАЯ РУСЬ

 

ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА ДРЕВНЕЙ РУСИ

 

Владимир Мономах

 

Летописи Древней и Средневековой Руси

 

Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков