Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Осложнения при псевдотуберкулезе

При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом течении, при поздней госпитализации и несвоевременно начатом или неполноценном лечении, наличии различных хронических заболеваний, особенно сопровождающихся угнетением иммунной системы.

В период разгара болезни:

—        наиболее грозным осложнением является ИТШ, особенностью которого при псевдотуберкулезе является редкое сочетание с ДВС-син- дромом и кровоизлиянием в кору надпочечников;

—        в этот же период может наступить отек и набухание ГОЛОВНОГО мозга (чаще у детей);

—        местный воспалительный процесс в кишечнике бывает выражен значительно, при этом возникают глубокие язвы, возможны их перфорации с дальнейшим развитием перитонита;

—        аппендицит у взрослых бывает редко, несмотря на типичную боль в правой подвздошной области, у детей возможна деструкция червеобразного отростка, требующая оперативного вмешательства;

—        при диффузном илеите может развиться кишечная непроходимость;

—        возможно на фоне токсикоза развитие токсического миокардита;

—        возможно развитие различных аллергических реакций — отек Квинке, крапивница.

Менингит, артрит, пневмония, холецистит, панкреатит — проявления псевдотуберкулеза, а не осложнения, хотя возможно и присоединение вторичной инфекции на этом фоне, что изменяет клинические проявления и ухудшает прогноз.

В период реконвалесценции:

—        у больных иногда развивается спаечная непроходимость кишечника, преимущественно у тех, кто перенес тяжелый терминальный илеит, а также у оперированных по поводу острого аппендицита;

—        чаще у больных с затяжным течением в период обострений и рецидивов возникают различные осложнения аллергического и аутоиммунного генеза — очаговый гломерулонефрит, узелковый периартери- ит, серозный артрит, синдром Рейтера, хронический увеит.

Исходы

Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Летальные исходы бывают очень редко, главным образом при тяжелой генерализованной форме и развитии таких осложнений, как некрозы и перфорации кишок, перитонит. Полагают, что и затяжное течение в конечном результате заканчивается очищением организма и выздоровлением. Однако не исключается и вероятность хронизации.

Особого внимания заслуживает возможная связь таких аутоиммунных заболеваний, как узелковый периартериит, хронический увеит, болезнь Шенлейна — Геноха, тиреоидит, ревматоидный артрит, гемолитическая анемия, сакроилеит с псевдотуберкулезом. Эту проблему в настоящее время самым детальным образом изучают. Особой группой риска, подверженной аутоиммунным осложнениям после перенесенного псевдотуберкулеза, являются лица, содержащие антиген гисто- совместимости HLA В27.

Методы диагностики

Общеклинические методы. Общий анализ крови в разгар болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево (иногда до миелоцитов и метамиелоцитов), лимфопенией, моноцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, иногда — анемией. СОЭ увеличена, иногда значительно. Эти изменения выражены тем значительней, чем тяжелее течение. При легком течении они бывают незначительны. Сохраняющиеся на фоне нормализации температуры лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, медленное снижение СОЭ могут быть предвестниками рецидивов.

В анализе мочи в разгар болезни на фоне интоксикации выявляют изменения, типичные для токсического раздражения почек, — единичные эритроциты, следы белка. При тяжелом течении могут наблюдаться гипоизостенурия, цилиндрурия.

В копроцитограмме можно обнаружить повышенное количество лейкоцитов, иногда — слизь и эритроциты.

В спинномозговой жидкости при псевдотуберкулезном менингите выявляют нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка.

Синовиальная жидкость, полученная при пункции пораженного сустава, редко бывает гнойной (лишь при метастатическом характере поражений).

Биохимические методы исследования

При псевдотуберкулезе часто уже в начальный период болезни повышается содержание аммиака в крови, что обусловлено высокой уреазной активностью возбудителя. Мочевино-аммиачный коэффициент, составляющий в норме 1,0, снижается до 0,3—0,15 и даже значительнее, степень снижения коррелирует с тяжестью течения болезни. Аммиачная интоксикация является весомым компонентом общетоксического синдрома.

При поражении печени может наблюдаться кратковременная, как правило, не очень высокая билирубинемия, при этом в несколько раз повышается активность АлАТ и АсАТ, а иногда и ЩФ (незначительно). Снижение общего количества белка, альбуминов, уровня протромбина, холестерина может выявляться при тяжелом течении псевдотуберкулеза.

Так как дегидратация не характерна, нарушений электролитного баланса обычно не бывает, но иногда в плазме снижается, а в эритроцитах повышается содержание Na + .

Специфическая диагностика. Y.pseudotuberculosis могут быть выделены из фекалий, крови, мочи, желчи, мокроты, ротоглоточной слизи, из удаленного червеобразного отростка. Посевы, сделанные в 1-ю неделю болезни, наиболее часто позволяют получить бактериологическое подтверждение диагноза. Их производят на обычные питательные среды. Медленный рост бактерий позволяет получить окончательный ответ лишь через 2—3 нед (предварительный ответ может быть дан на 2—9-е сутки). Применение жидкой индикаторной среды и плотной дифференциально-диагностической среды Серова позволяет ускорить сроки исследования почти в 2 раза.

Антигены иерсиний в различных средах организма можно обнаружить различными методами — РФА, РТНГА, РКоА.

РТНГА среди этих реакций — наиболее чувствительная, она позволяет обнаруживать антигены возбудителя уже с первого дня болезни и через 16— 18ч получить ответ (предварительный ответ может быть дан через 2 ч). Этим методом можно выявить антигены иерсиний и в моче, тогда как сам возбудитель в моче обнаруживается редко.

Существенным преимуществом РТНГА перед бактериологическим методом является не только возможность быстрого получения результатов, но и возможность обнаружить антигены возбудителя уже тогда, когда бактериологические методы оказываются несостоятельными (в частности, в период реконвалесценции).

РФА менее чувствительна, чем РТНГА. Методом пользуются не только при исследовании материала, полученного от больного, но и продуктов — предполагаемых факторов передачи инфекции. В отличие от РТНГА, МФА не дает возможности различать типовые и групповые антигены иерсиний.

РКоА (реакция коагглютинации) также позволяет обнаруживать О-антиген даже в составе иммунных комплексов в различных биологических жидкостях человека с первого дня болезни. Особую ценность представляет при рецидивах и затяжном течении. Метод высокочувствителен и специфичен.

Биологический метод. Материалом, взятым у больного человека, заражают морских свинок или белых мышей. Из крови и органов павших животных можно выделить культуру возбудителей. Исследуют также мазки-отпечатки с органов.

В более поздние сроки используют серологические методы, основанные на выявлении специфических антител в сыворотке крови больного. Используют наиболее часто РА и РНГА с псевдотуберкулезными антигенами, а также РБЛ. Исследование проводят в динамике: при поступлении больного в стационар и на 3—4-й неделе (максимальные титры антител). РНГА превосходит РА в чувствительности, позволяет определять антитела уже с 3—4-го дня болезни, но нарастание титров антител улавливает не так отчетливо, как РА. РНГА может давать ложнополо- жительные результаты с сывороткой больных чумой.

РА — более проста в постановке, высокоспецифична, точнее отражает динамику титров антител. Главный ее недостаток — необходимость ставить реакции со всеми типами Y.pseudotuberculoris, так как РА моноспецифична.

Диагностический титр РНГА и РА — 1:100 и 1:200 соответственно, но оценивать их необходимо с учетом динамики нарастания титров антител.

РБЛ — высокочувствительна и специфична, позволяет обнаруживать специфические антитела с 3-го дня болезни, максимальные титры антител выявляются в конце 2-й недели. Ответ можно получить уже через 3—5 ч после начала исследования, поэтому РБЛ можно использовать в качестве экспресс-метода.

Весьма перспективна ПЦР, отличающаяся высокой чувствительностью и специфичностью.

Аллергологический метод. Используют диагностикум псевдотуберкулин для постановки внутрикожной пробы. Реакция считается положительной, если через 48 ч зона отека и гиперемии превышает 20 мм в диаметре. Проба достаточно специфична, позволяет распознать псевдотуберкулез в диагностически сложных случаях, а также при атипичной и стертой формах. Работа над улучшением качества диагностикума продолжается.

Дополнительные методы диагностики. Полиморфизм клинических проявлений, большой спектр дифференциальной диагностики определяют в каждом конкретном случае объем и характер дополнительных методов исследования (ЭКГ, ректороманоскопия, пункция лимфатических узлов, пункционная биопсия печени, УЗИ и т.д.).

Особого внимания заслуживают гистологические исследования пун- ктатов, позволяющие обнаружить типичные для псевдотуберкулеза некротические гранулемы.

Критерии диагноза.

Диагностика псевдотуберкулеза сложна, обычно диагноз ставят с опозданием. При обосновании клинического диагноза «псевдотуберкулез» следует учитывать следующие особенности заболевания:

—        характерный эпидемиологический анамнез, указывающий на употребление в пищу плохо промытых, не обработанных овощей, фруктов, особенно длительно хранившихся в складских помещениях;

—        острое внезапное начало;

—        полиморфизм клинических проявлений, иногда в самых необычных сочетаниях (например, боль в горле и расстройство стула, желтуха и менингеальный синдром, генерализованная лимфаденопатия и артрит);

—        скарлатиноподобная сыпь в сочетании с симптомами «перчаток», «носков», «капюшона»;

—        лейкоцитоз с эозинофилией;

—        нередко волнообразное течение, с обострениями и рецидивами.

Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя, его антигенов в

биологических жидкостях и выделениях больного, выявлением специфических антител.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений при псевдотуберкулезе является причиной очень большого числа диагностических ошибок.

Острое начало, интоксикацию, головную боль, кашель, насморк, гиперемию лица, инъекцию сосудов склер часто расценивают как грипп (отличают грипп кратковременность течения, характерный трахеит, отсутствие кишечных проявлений).

Лихорадка, интоксикация, увеличение печени, лимфаденопатия, сыпь, боль в горле заставляют думать об инфекционном мононуклео- зе (главное отличие — характерные изменения в гемограмме).

Длительное повышение температуры, боль в горле, кашель, конъюнктивит, фарингит, увеличение печени наблюдают при аденовирусном заболевании (отличия — преимущественно односторонний конъюнктивит, отсутствие артрита, сыпи).

Катаральные явления, интоксикация, характерные высыпания бывают при кори и краснухе. Но эти заболевания отличают сроки появления сыпи, ее локализация и характер (при кори — этапность), кратковременность течения, отсутствие гастроинтестинального синдрома.

Лихорадка, интоксикация, боль в горле, «пылающий зев», «малиновый язык», скарлатинозные высыпания типичны и для скарлатины. Более того, у больных псевдотуберкулезом может быть даже отчетливо заметен, как и у больных скарлатиной, бледный носогубный треугольник. Но скарлатина не дает рецидивов, гепатолиенальный и гастроин- тестинальный синдромы отсутствуют.

Боль в горле, увеличение миндалин и подчелюстных лимфатических узлов служат основанием для постановки диагноза «ангина», но при истинной ангине (лакунарной, фолликулярной) видны характерные изменения на миндалинах, она не сопровождается гепатолиенальным синдромом.

Острое начало, при котором первыми проявлениями болезни служат тошнота, рвота, диарея, наводит на мысль о ПТИ, а при наличии слизи в кале — о шигеллезе. Но при этих заболеваниях отсутствуют катаральный синдром, высыпания, лимфаденопатия, артриты.

Длительная лихорадка, интоксикация, увеличение печени и селезенки, брадикардия, сыпь, вздутие живота, задержка стула наблюдаются и при тифо-паратифозных заболеваниях, но при них нет генерализованной лимфаденопатии, артритов и артралгии, нарушения функции печени, отличается по характеру сыпь.

Острое начало, интоксикация, выраженная мышечная боль, геморрагии на коже, инъекция сосудов склер, гиперемия кожи, увеличение печени и селезенки, нарушение функции почек типичны для иктеро- геморрагического лептоспироза. Но лептоспироз сопровождается ОПН, гемолизом, ДВС-синдромом, кишечные расстройства обычно слабо выражены.

Лихорадка, интоксикация, нарушение функции почек, геморрагии могут служить основанием для постановки диагноза ГЛПС, но для ГЛПС ведущие синдромы с первых дней — ОПН и ДВС.

Начало с лихорадки, интоксикация, увеличение печени и селезенки, желтуха, нарушение функции печени, брадикардия служат причиной того, что псевдотуберкулез принимают за ВГА, но при ВГА лихорадка кратковременная, сыпь не характерна, повышение активности АлАТ и АсАТ значительное, в крови — лейкопения.

Острое начало, лихорадка, сильная головная боль, наличие менинге- альных знаков позволяют заподозрить менингит любой этиологии, а в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже — думать о ме- нингококковой инфекции. Но менингококковая инфекция протекает очень бурно (особенно сепсис), часто с ИТШ и ДВС-синдромом, аллергический компонент не выражен.

Боль в животе в зависимости от ее локализации, напряжение мышц брюшного пресса в сочетании с лейкоцитозом требуют исключения острой хирургической патологии — острого аппендицита, холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости. Как правило, это монопатология, она не сочетается с артритом, катаральным синдромом и т.д., но может быть одним из проявлений псевдотуберкулеза.

Лихорадка, боль в пояснице, положительный симптом Пастернацко- го, нарушение функции почек могут быть приняты за заболевания мочевых органов (пиелонефрит, пиелоцистит и др.). Главное отличие — выраженные изменения в моче с первых дней, отсутствие полиорганной симптоматики.

Острое начало, боль в горле, артрит, глухость сердечных тонов — основания для постановки диагноза «ревматизм», для которого не характерны генерализованная лимфаденопатия, гастроинтестинальный синдром, поражение крупных суставов, рано выявляющаяся патология со стороны сердца.

Как и при сепсисе любой другой этиологии, при псевдотуберкулезе наблюдаются ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, интоксикация, мышечная и суставная боль, увеличение печени и селезенки, могут выявляться отдельные органные поражения. Для сепсиса характерны лихорадка интермиттирующего или даже гектического типа, потливость, отсутствие симптомов «перчаток», «носков», «капюшона».

Перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику при псевдотуберкулезе, еще можно продолжать. В каждом конкретном случае указать критерии различий невозможно, потому что вариантов сочетания отдельных клинических симптомов огромное количество. При проведении дифференциальной диагностики врач должен пользоваться такими правилами:

—        строго учитывать период болезни, так как цикличность инфекционных болезней определяет очередность появления отдельных симптомов, их выраженность, сочетание, динамику;

—        помнить о том, что ни при одном из перечисленных заболеваний не бывает такой богатой клинической симптоматики, такой полиорган- ности поражений, как при псевдотуберкулезе, поэтому выявляемые в начальный период типичные для этих заболеваний симптомы дополняются новыми, им уже не свойственными;

—        стараться реже прибегать к синдромальному диагнозу или обосновывать «нетипичные» симптомы наличием микст-патологии. Иначе у больного псевдотуберкулезом может быть, например, диагностирован одновременно ВГ, протекающий в сочетании со скарлатиной и менингитом.

Существенная роль в расшифровке диагноза принадлежит грамотной интерпретации лабораторных исследований (общеклинических, специфических, биохимических).

Пожалуй, наибольшие сложности представляет дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза и иерсиниоза. Основные клинические различия — см. «Кишечный иерсиниоз». Но иногда только результаты бактериологического исследования позволяют верифицировать диагноз.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни