Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Осложнения при ботулизме

Наиболее тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больного, являются остановка дыхания и сердца.

Паралич мышц гортани и глотки может привести к аспирации рвотных масс, пищи и внезапной смерти даже при среднетяжелом течении ботулизма.

Длительная гипоксия, избыточное введение на этом фоне жидкости способствуют возникновению отека мозга. Могут развиться интоксикационные психозы (чаще при ботулизме, вызванном токсином типа В).

Течение ботулизма нередко осложняется присоединением вторичной инфекции. Паралич дыхательных мышц способствует возникновению гипостатической пневмонии, нарушение слюноотделения — активации бактериальной флоры полости рта с последующим развитием гингивита, стоматита, паротита. Атония мочевого пузыря и необходимость выпускать мочу катетером могут привести к возникновению пиелита, цистита.

В период реконвалесценции у части больных может возникнуть миозит, который проявляется уплотнением отдельных мышц, болью их при пальпации, особенно в местах их прикрепления.

При длительном антибактериальном лечении возможно развитие дисбактериоза.

Исходы.

Тяжелое течение ботулизма сопровождается высокой летальностью — до 50 % и более.

Несмотря на наличие в острый период тяжелых неврологических нарушений, к инвалидизации ботулизм не приводит. Все явления постепенно (в различные сроки) проходят.

Методы диагностики

 Общеклинические методы. Общие анализы крови, мочи, кала каких-либо особенностей, характерных для ботулизма, не имеют.

Биохимические исследования. Учитывая выраженные метаболические нарушения, показан контроль КОС в динамике. При дифференциальной диагностике с нейроинфекциями важное значение при нечеткости клинической картины и неубедительных результатах РН токсина приобретают исследования спинномозговой жидкости (не изменена при ботулизме).

Специфическая диагностика. Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), подозреваемая пища.

Посев производят на одну из элективных питательных сред (среда Китта—Тароцци, бульон Хоттингера, грибно-казеиновая среда с трипсином и др.). Через 5—б дней исследуют мазки, окрашенные по Граму.

Биологический метод. Так как выявление возбудителя у взрослых не дает основания ставить диагноз «ботулизм», более убедительным подтверждением диагноза является обнаружение токсина в исследуемом материале. На белых мышах ставят РН токсина: внутрибрюшинно им вводят исследуемый материал (надосадочная жидкость, полученная после центрифугирования сыворотки крови больного) в смеси с моновалентной противоботулинической сывороткой типов А, В, Е. Наблюдение осуществляют в течение 4 дней. За это время мыши, не защищенные тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают при типичной для них клинической картине ботулизма (учащенное дыхание, парез мышц, «осиная талия»). Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного.

Обязательными условиями при постановке РН токсина являются:

—        забор крови для исследования до введения больному проти^обо- тулинической сыворотки;

—        промывание желудка и кишечника сначала производят обычной водой, именно эти промывные воды направляют для исследования;

—        немедленное отправление взятого материала в лабораторию, так как токсин быстро разрушается при комнатной температуре, допускается лишь кратковременное хранение его в холодильнике до отправки.

Если у больного РН токсина положительна с одним из типов сыворотки, нет необходимости в проведении бактериологического исследования. В большинстве случаев бактериологическое исследование даже не назначают, ограничиваясь постановкой РН токсина, которая обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Разработан и высокочувствительный метод обнаружения ботулотоксина, основанный на наличии у него лейкотоксических свойств: в присутствии антитоксической сыворотки он теряет способность подавлять активность фагоцитов.

Серологические реакции, основанные на выявлении специфических антител у больных и (или) реконвалесцентов, в диагностике ботулизма пока не используются. Это объясняется тем, что летальная доза значительно меньше той, которая может вызвать антигенное раздражение и появление специфических антител.

Дополнительные методы диагностики. В процессе лечения и контроля за состоянием больного осуществляют ряд исследований, объем и характер которых определяют особенности течения ботулизма. Наиболее часто в динамике исследуют ЭКГ, функцию внешнего дыхания, КОС. При обследовании больного может понадобиться помощь окулиста и невропатолога (при оценке глубины и тяжести возникших нарушений) и глазного дна (изменения не характерны).

Критерии диагноза

 В ранний период (первые дни) болезни поставить диагноз непросто. Врач должен с полным вниманием и доверием отнестись ко всем жалобам больного, не спешить ставить диагноз «истерия» или «неврастения», детально собрать анамнез, в том числе и эпидемиологический. Помогает поставить диагноз наличие следующих сведений и признаков:

—        употребление больным пищевых продуктов, которые могут быть фактором передачи ботулизма. Отсутствие аналогичных симптомов у других больных, употреблявших тот же продукт, ни в коем случае не может быть основанием отказа от диагноза «ботулизм», так как им токсин мог не попасть из-за гнездного расположения его в продукте;

—        отсутствие лихорадки;

—        прогрессирующая мышечная слабость, не коррелирующая с выраженностью гастроинтестинального синдрома (тошноты, рвоты), если таковой имеется; в дальнейшем возможное развитие парезов, параличей по нисходящему типу, симметричность этих парезов;

—        выраженная сухость слизистых оболочек при отсутствии признаков обезвоживания;

—        вздутие живота, задержка стула (могут быть и без предшествующей диареи);

—        наличие глазных симптомов (нечеткость видения, «сетка», туман перед глазами, диплопия, анизокория, мидриаз, птоз верхнего века и др.). Следует помнить, что отсутствие глазных симптомов при наличии других не дает основания исключить ботулизм;

—        признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся в начальный период лишь ощущением нехватки воздуха, одышкой при физической нагрузке, ходьбе;

—        чувство дискомфорта, «комка» в горле, изменение тембра голоса.

Иногда только наблюдение в динамике позволяет установить диагноз. Но малейшее подозрение должно быть основанием для направления больного в стационар, где может быть обеспечено надлежащее наблюдение и своевременное оказание помощи.

Дифференциальный диагноз. На ранних этапах болезни дифференциальная диагностика бывает сложной. Многое здесь зависит от внимания и квалификации врача.

Боль в горле, на которую могут жаловаться больные ботулизмом, требует иногда консультации отоларинголога для исключения стрептококковой ангины, фарингита. Для этих заболеваний, в отличие от ботулизма, характерны отек, яркая (а не умеренная, как при ботулизме) гиперемия, гнойные пробки, налеты, увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, повышение температуры тела, лейкоцитоз различной выраженности.

При дифтерии могут быть умеренные боль в горле, гиперемия, гнусавость голоса. Но характерные фибринозные налеты, выраженный отек слизистой оболочки, повышенная температура тела помогают в дифференциальной диагностике.

У некоторых больных развиваются дифтерийные полиневриты (ранние и поздние). Их особенностью является отсутствие при этом диспепсического синдрома, нередкое сочетание с миокардитом; при детальном изучении анамнеза можно в большинстве случаев установить факт предшествующих «ангины», «ОРЗ» или даже «дифтерии». Затруднение при проведении диагностики в этих случаях возникает лишь тогда, когда больной или врач «не заметили» других симптомов ботулизма, обусловленных поражением нервной системы.

Гастроинтестинальный синдром в первые часы заболевания может быть расценен как ПТИ различной этиологии. Ее отличают прежде всего отсутствие неврологических симптомов и быстрое улучшение самочувствия после промывания желудка и прекращения диареи.

Боль в животе, вздутие живота, запоры, характерные для ботулизма, могут симулировать кишечную непроходимость. Иногда лишь лапаро- томия разрешает вопрос. Но все же существуют некоторые отличия. Так, при кишечной непроходимости:

—        боль обычно очень сильная;

—        при пальпации живота и тем более при рентгенографии брюшной полости иногда можно установить место препятствия;

—        рвота появляется не сразу, а на фоне прогрессирующей интоксикации и болевого синдрома, в отдельных случаях она может приобретать каловый характер;

—        отсутствуют неврологические симптомы;

—        в крови нередко выявляется значительный лейкоцитоз.

Бульбарные расстройства, парезы и параличи могут наблюдаться и

при полиомиелите (бульбарная форма), его отличия:

—        начало преимущественно острое;

—        температура повышена (может достигать 39—40 °С);

—        нередко бывают катаральные явления;

—        стул обычно нормальный, запор, вздутие живота не характерны;

—        саливация не нарушена;

—        нередко возникает боль в позвоночнике, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов;

—        могут появляться менингеальные знаки, при пункции обнаруживают изменение в составе спинномозговой жидкости;

—        развивающиеся парезы и параличи сопровождаются исчезновением сухожильных рефлексов;

—        часто наблюдается асимметрия поражений;

—        возможны лишь отдельные проявления офтальмоплегического синдрома, а не весь комплекс.

При проведении дифференциальной диагностики с группой многочисленных вирусных энцефалитов приходится учитывать следующее:

—        эпидемические особенности (эндемичность) энцефалитов;

—        наличие лихорадки;

—        признаки поражения вещества мозга (спутанность сознания, возбуждение или сонливость и т.д.);

—        нередко появление восходящих вялых параличей;

—        часто выявляющиеся менингеальные знаки с изменениями в составе спинномозговой жидкости;

—        нередко — изменение сухожильных рефлексов (повышаются или снижаются); появление патологических рефлексов (Бабинского, Оп- пенгейма);

—        возможность нарушения чувствительности;

—        частое одностороннее поражение лицевого нерва;

—        отсутствие диспепсического синдрома.

Синдром Гийена—Барре — полирадикулоневрит, при котором наблюдают периферические параличи мышц конечностей при сохранении чувствительности. Это может напоминать на ранних этапах заболевания ботулизм. Но при синдроме Гийена—Барре:

—        параличи носят восходящий характер с вовлечением в дальнейшем мышц глотки, гортани, лица;

—        часто бывают парестезии, мышечные спазмы;

—        в спинномозговой жидкости обнаруживают характерные изменения (повышенный уровень белка при нормальном давлении и цитозе).

Нарушение кровообращения в области ствола мозга может сопровождаться бульбарными явлениями, парезами, параличами. Однако в этом случае:

—        часто процесс возникает остро, внезапно;

—        характерно нарушение сознания;

—        обычно поражения асимметричны;

—        наблюдается потеря чувствительности на пораженной стороне, появление патологических рефлексов;

—        имеются изменения в составе спинномозговой жидкости.

Некоторые отравления, сопровождающиеся глазными и (или) бульбарными симптомами, могут напоминать ботулизм. Прежде всего это отравление препаратами, содержащими атропин, для которого, как и для ботулизма, характерны сильная сухость во рту, широкие зрачки с нарушением их реакции на свет, атония мочевого пузыря и кишечника.

Но для отравления атропином характерны:

—        психомоторное возбуждение, галлюцинации;

—        нередко — судороги, параличи;

—        гиперемия кожи.

При употреблении в пищу консервированных грибов может возникнуть не только ботулизм, но и отравление ядовитыми грибами, случайно подвергшимися консервации вместе со съедобными. Клиника во всех случаях практически ничего общего, кроме диареи, с ботулизмом не имеет, но уже слова «консервированные грибы» иногда магически действуют на врача, склоняя его к мысли только о возможности ботулизма. Да и гастроинтестинальный синдром, как правило, при отравлении грибами резко выражен: неукротимая рвота, кровавый понос, боль в животе (при отравлении бледной поганкой), многократная рвота, диарея (мухомор, строчки, сморчки).

При отравлении препаратами индийской конопли (гашиш, план, марихуана, анаша) появляются общая слабость, вялость, расширение зрачков. Но в отличие от ботулизма эти препараты оказывают и выраженное психотропное действие, проявлением чего язляются психомоторное возбуждение, яркие зрительные галлюцинации. Не характерны бульбарные явления, поражения пищеварительного тракта.

Тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, нечеткость видения, диплопия, мидриаз наблюдаются и при отравлении метиловым спиртом.

В отличие от ботулизма при этом бывают:

—        спутанность сознания, нередко — психомоторное возбуждение;

—        судороги (часто);

—        гипертонус мышц конечностей, ригидность затылочных мышц;

—        необратимая слепота;

—        острая сердечная слабость;

—        кома в терминальной стадии.

Отравление фосфорорганическими веществами характеризуется нарушением дыхания, тошнотой, рвотой, в терминальной стадии развиваются параличи. Отличия от ботулизма:

—        усиление саливации, бронхорея (пена выделяется изо рта и носа), что обычно является причиной обтурации дыхательных путей;

—        зрачки сужены (миоз);

—        в начальный период (до развития параличей) отмечается гипертонус поперечнополосатых мышц;

—        тахикардия, нарушение сердечного ритма, резкое повышение АД в начальный период болезни;

—        нарушение сознания;

—        признаки поражения печени, почек.

Следует помнить о возможности многочисленных медикаментозных отравлений (хинин, эфедрин, кофеин, злениум, седуксен, аминазин и др.), отдельными симптомами, напоминающими ботулизм. Но комплекса аналогичных ботулизму симптомов при этом не бывает.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни