Вирусные инфекции

Смотрите также:

Медицинская библиотека

Инфекционные болезни

Инфекционные болезни и эпидемиология

Что такое инфекционные болезни

Медицинская энциклопедия

Биология

Медицинский справочник

Судебная медицина

Физиология человека

Внутренние болезни

Уход за больными

Внутренние болезни

Болезни желудка и кишечника

Болезни кровообращения

Болезни нервной системы

Микро-биология

Палео-патология – болезни древних людей

Общая биология

Лечебное питание

Лекарственные растения

История медицины. Сорокина

Марчукова. Медицина в зеркале истории

Биографии врачей и биологов

Пособие по биологии

Осложнения и лечение болезни легионеров и питтсбургской пневмонии

При тяжелом течении болезни легионеров и питтсбургской пневмонии могут развиваться самые различные осложнения: отек, абсцесс или инфаркт легких, эмпиема плевры, ИТШ, ДВС-синдром с нарушением микроциркуляции, желудочными, кишечными, носовыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией. Описаны случаи развития ОПН, проявляющейся продолжительной анурией, азотемией (обычно на фоне ИТШ).

Указанные осложнения развиваются преимущественно на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммуноде- прессией различной природы, в том числе и на фоне иммунодепрес- сивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками.

При лихорадке Понтиак серьезные осложнения не зарегистрированы.

Исходы. Летальность при болезни легионеров достигает 20—30%, при питтсбургской пневмонии с фоновым иммунодефицитом она бывает еще выше.

У реконвалесцентов длительно сохраняется астенический синдром (слабость, головокружение, раздражительность), иногда возникает амнезия.

В отдаленный период возможно формирование хронической пневмонии, фиброза легких, хронического гепатита, миокардита. Однако частота таких осложнений и реальная связь их именно с легионелле- зом сейчас уточняются.

Лихорадка Понтиак и лихорадка Форт—Брэгг протекают сравнительно легко, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением.

Остается открытым вопрос о возможности персистирования легионелл в организме.

Методы диагностики.

Общеклинические методы исследования. В острый период болезни в анализе крови выявляют лейкоцитоз (10—17 • 10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях — тромбоцитопению, выраженную лимфопению, СОЭ значительно увеличена и может достигать 80 мм/ч.

Микроскопическое исследование мочи позволяет выявить увеличение числа цилиндров, эритроцитов; возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия.

При микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, обнаруживают множество полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов, но бактерий обычно не находят.

Биохимические методы исследования информативны при тяжелом течении легионеллеза. Они позволяют уточнить степень нарушения метаболизма, поражения печени, почек. Так, гипонатриемия, гипофос- фатемия могут сопровождать легионеллез, протекающий с диареей, а также длительной лихорадкой, потливостью. Метаболический респираторный ацидоз, гипоксию обычно наблюдают при легочной форме заболевания, степень выраженности этих нарушений коррелирует с тяжестью процесса в легких. При поражении печени активность транс- фераз повышается, но увеличение содержания билирубина не характерно. При поражении почек повышается уровень креатинина, мочевины, что свидетельствует о почечной недостаточности.

Специфическая диагностика. Легионеллы могут быть обнаружены в исследуемом материале (мокрота, трупный материал — ткань печени, легких, селезенки) при использовании окраски по Гименесу или импрегнацией серебром.

Возможно выделение возбудителя из мокроты, промывных вод бронхов и легочной ткани умерших от легионеллеза. В период разгара болезни возбудитель может быть выделен из крови. Посевы производят на специальные среды, в них при сильном загрязнении материала можно добавлять ванкомицин, к которому легионеллы резистентны в отличие от многих других возбудителей. Однако трудоемкость метода не оправдывается низким числом положительных результатов. Чувствительность метода несколько повышается, если предварительно исследуемым материалом заразить морских свинок, а затем суспензию из их селезенок засеять на искусственную питательную среду или инфицировать ею куриные эмбрионы.

Методы выделения возбудителя трудоемки, небезопасны для персонала лабораторий, а поэтому такие исследования могут осуществляться лишь в специальных, приспособленных для этого лабораторных комплексах.

Прямая РИФ позволяет в исследуемом материале обнаружить легио- неллы. Используют реакцию как экспресс-метод диагностики легио- неллеза. Однако в последние годы убедились, что тест не обладает ни высокой специфичностью, ни высокой чувствительностью, что ограничивает его применение.

Методом латекс-агглютинации выявляют наличие растворимых легионелл в моче. Тест высокоспецифичен и чувствителен, позволяет определять антигены даже на фоне лечения. Снижает его диагностическую ценность необходимость ставить реакцию с каждой серогруппой легионелл отдельно.

Серологические методы. Чаще всего используют РНИФ.

Наиболее надежно исследование парных сывороток (первое исследование проводят в 1—2-ю неделю заболевания, второе — через 3— 4 нед), в которых должно быть нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Однако затрудняет постановку этой реакции наличие перекрестных реакций с другими легионеллами, поэтому с каждым серо- типом исследование проводят отдельно. Кроме того, возможны ложно- положительные результаты за счет наличия общих антигенов с возбудителями лептоспироза, микоплазмоза, туляремии и некоторыми другими.

В тех случаях, когда больные поступают в стационар поздно и клиническая картина типична, титры 1:256 даже при однократном исследовании являются достаточными для подтверждения диагноза легио- неллеза, так как для ложноположительных реакций такие разведения не характерны.

После перенесенного заболевания титры антител 1:64 — 1:128 могут сохраняться до 10 лет, из-за чего возникают сложности в определении давности процесса.

Возможности других методов (РМА, РФА, РПГА, метод иммунного прилипания и др.) изучают, пока мнения о них разноречивы.

Перспективной может считаться реакция гиперчувствительности с группоспецифическим антигеном, но пока ее изучение не вышло за рамки эксперимента.

Таким образом, в клинической практике в настоящее время наиболее широкое применение получили прямая РИФ, РНИФ.

Дополнительные методы диагностики. Исследование функции дыхания дает возможность выявить нарушения вентиляции по обстру- ктивному типу различной степени. Исследование капиллярного кровообращения легких позволяет уточнить степень его нарушения.

Важным методом обследования является рентгенография органов грудной клетки, помогающая выявить характерные изменения в легких при болезни легионеров. Эти изменения следует оценивать в динамике и совокупности с клиническими проявлениями. Так, изменения в легких в первые дни болезни обнаруживают почти у всех больных (90 % и более) в виде диффузных мелких инфильтратов в легочной ткани, преимущественно в нижних отделах легких. Эти инфильтраты в дальнейшем сливаются, образуя обширные зоны уплотнения легочной ткани, нередко процесс захватывает всю долю легкого. Начинаясь в одном легком, процесс может переходить и на другое легкое даже на фоне проводимой антибактериальной терапии. В плевральной полости иногда появляется в небольшом количестве экссудат. Обратное развитие происходит медленно (до 3—4 нед), отставая от клинического выздоровления. Образование абсцессов и тем более эмпиемы не характерно, хотя и возможно.

Критерии диагноза

При постановке диагноза «болезнь легионе- ров> следует учитывать не только эпидемиологические особенности этой патологии (теплое время года, проживание или работа в помещении с кондиционерами, работа в стационарах, где лечат больных с хронической легочной патологией, респираторными заболеваниями), но и некоторые клинические особенности болезни легионеров, а именно:

—        острое начало;

—        высокая лихорадка;

—        выраженная интоксикация;

—        полисистемность поражений (ЦНС, пищеварительный тракт, сердечно-сосудистая, а иногда и мочевыделительная системы);

—        преобладание на этом фоне симптомов поражения легких в виде различных по размером и локализации пневмонических очагов с развитием легочной недостаточности; нередко — появление плеврального выпота;

—        медленная реконвалесценция.

Для лихорадки Понтиак характерны такие клинические признаки:

—        острое начало;

—        высокая лихорадка;

—        выраженный общеинтоксикационный синдром, нередко с болью в животе и расстройством стула;

—        катаральные явления с признаками поражения верхних дыхательных путей и носоглотки;

—        отсутствие признаков поражения легких;

—        кратковременное (3—5 дней) течение болезни.

Основное отличие лихорадки Форт—Брэгг от лихорадки Понтиак — наличие полиморфной сыпи.

Питтсбургская пневмония имеет в основном те же признаки, что и болезнь легионеров, но отличается от нее тем, что:

—        развивается почти исключительно у лиц с отягощенным анамнезом;

—        процесс в легких может принимать «ползучий» характер;

—        возможны осложнения в виде эмболии, кожных абсцессов.

Для всех форм легионеллеза характерен нейтрофильный лейкоцитоз. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя (прямая РИФ) или антител к нему (РНИФ).

Дифференциальный диагноз. Болезнь легионеров и обычная бактериальная пневмония имеют много общего: интоксикация, кашель с мокротой, одышка, притупление звука в зоне поражения, крепитация, хрипы, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Бактериальную пневмонию от болезни легионеров отличают такие признаки:

—        возникает она преимущественно в холодное время года, часто является следствием переохлаждения;

—        отсутствует поражение пищеварительного тракта;

—        печень не увеличена;

—        заболевание, как правило, не носит затяжного, упорного характера;

—        не характерны явления энцефалопатии, поражение почек.

Для туберкулеза легких также характерны изменения в легких, длительная лихорадка, интоксикация, кашель с мокротой, в которой нередко бывает примесь крови.

Однако при туберкулезе легких:

—        не характерно острое начало заболевания; интоксикация и кахексия нарастают по мере развития заболевания (которое обычно начинается постепенно), а не с первых дней;

—        признаки поражения ЦНС возникают лишь при наличии туберкулезного менингита, генез которого нетрудно определить при спинномозговой пункции;

—        при обследовании легких выявляют очень скудные физикальные данные;

—        процесс в большинстве случаев локализуется в области верхушек;

—        диарея, увеличение печени не характерны.

При орнитозе также могут наблюдаться острое начало, интоксикация, длительная упорная лихорадка, поражение легких, сопровождающееся кашлем и нарушением дыхания, брадикардия, гипотензия.

Отличают орнитоз от легионеллеза следующие особенности:

—        эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возможности заражения от птиц (риск профессионального заражения);

—        весьма скудные физикальные данные, не соответствующие тяжести течения болезни;

—        отсутствие диареи, поражения почек;

—        появляющиеся нередко полиморфные высыпания на коже;

—        лейкопения.

Пневмония, обусловленная PC-вирусом, как и болезнь легионеров, протекает с лихорадкой, интоксикацией, кашлем, а иногда с явлениями дыхательной недостаточности.

Но пневмония при PC-инфекции имеет свои особенности:

—        она обычно развивается постепенно;

—        характерные проявления первых дней болезни — ринит, першение в горле;

—        интоксикация умеренная;

—        преимущественное поражение интерстициальной ткани и бронхов обусловливает и отличающуюся клиническую картину — сухой, приступообразный кашель, свистящее дыхание, большое количество рассеянных сухих, а нередко и влажных хрипов;

—        диарея отсутствует;

—        при рентгенологическом исследовании определяется лишь усиление легочного рисунка с участками эмфиземы;

—        в крови чаще выявляется нормоцитоз (возможен невысокий лейкоцитоз), СОЭ — в пределах нормы.

Инфаркт легких также начинается внезапно, остро: появляются боль в груди, кашель с кровянистой мокротой, хрипы в легких.

Но для инфаркта легких в отличие от болезни легионеров характерны такие признаки:

—        внезапная боль в груди (обычно самый первый признак болезни);

—        кровянистая мокрота, нередко и с примесью алой крови;

—        лихорадка в первые дни может отсутствовать, если она не является признаком другого воспалительного заболевания, обусловившего инфаркт легкого;

—        отсутствие энцефалопатии и кишечных расстройств;

—        при рентгеноскопии определяется клиновидная тень в легком.

Лихорадка Понтиак по течению очень сходна с гриппом: оба заболевания начинаются остро, иногда внезапно, выражены общетоксические проявления (головная и мышечная боль, светобоязнь, боль в глазных яблоках), катаральный синдром (кашель, насморк, боль в груди). Оба заболевания протекают кратковременно, заканчиваются к 4—5-му дню.

В большинстве случаев различить эти заболевания по клинике очень сложно, но иногда этому помогают:

—        эпидемиологический анамнез (лихорадка Понтиак обычно возникает в летнее время у людей, пользующихся кондиционерами, посещающими бассейн; учитывают наличие больных с подобной симптоматикой среди контактных);

—        особенности течения лихорадки Понтиак у отдельных лиц (наличие признаков энцефалопатии на протяжении почти всего периода болезни, диарея, увеличение печени, возможность рецидивов).

Серологические исследования для уточнения диагноза при наличии эпидемиологических предпосылок необходимы даже в тех случаях, которые, казалось бы, не вызывают клинически никаких сомнений.

Питтсбургскую пневмонию следует дифференцировать с теми же заболеваниями, что и болезнь легионеров. Нужно только помнить о наибольшей вероятности возникновения питтсбургской пневмонии и особенностях ее течения у больных с иммунодефицитом. Питтсбург- скую пневмонию у лиц с неотягощенным анамнезом на основании только клинических данных отличить от обычной бактериальной пневмонии не представляется возможным. Тем большее значение в этом случае приобретает анамнез. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют специфические методы исследования (выявление возбудителя и антител).

Лечение. Больных с лихорадкой Понтиак можно лечить в домашних условиях. Необходимость и целесообразность госпитализации регламентируется тяжестью состояния больного.

Пациенты с болезнью легионеров, питтсбургской пневмонией подлежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения, что связано с возможностью передачи инфекции, тяжестью течения, вероятностью и непредсказуемостью развития осложнений и неблагоприятных исходов. При легком и среднетяжелом течении болезни рекомендуют полупостельный режим, при тяжелом — строгий постельный. В связи с тем что нередко в патологический процесс вовлекаются печень и почки, необходима диета № 5/7 по Певзнеру.

Этиотропная терапия

При лечении легионеллезных пневмоний наиболее эффективен эритромицин. Начинать лечение в тяжелых случаях следует с внутривенного капельного введения препарата в дозе по 500—1000 мг через каждые 6 ч. Внутривенное введение желательно продолжать 6—7 дней. В ряде случаев эффект наступает уже через 24—48 ч, но иногда, несмотря на активное лечение, лихорадка сохраняется еще 4—6 дней. Это ни в коем случае не должно служить основанием для отмены эритромицина или замены его другим антибиотиком, так как эритромицин является здесь препаратом выбора. В особо тяжелых случаях можно сочетать его с рифампицином (300—600 мг внутривенно через каждые 6 ч), который также способен проникать в легочную ткань. Однако без эритромицина рифампицин неэффективен.

Через 7 дней после внутривенного введения эритромицина можно перейти на пероральный прием препарата (500 мг 4 раза в сутки). Длительное внутривенное введение эритромицина не показано из-за возможности развития флебита. Лечение следует продолжать еще не менее 1—2 нед во избежание рецидивов болезни и формирования резистентных форм. В ходе лечения дозу уменьшать не следует. Перораль- но одновременно можно назначать и рифампицин при необходимости.

Имеются данные об эффективности тетрациклина, но она значительно ниже, чем у эритромицина. Пенициллин, аминогликозиды, це- фалоспорины не эффективны. Целесообразность применения сульфаниламидов изучают.

Антибактериальные препараты при лихорадке Понтиак можно не назначать.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Учитывая выраженность интоксикации, осуществляют дезинтоксикационную терапию, характер которой зависит от степени нарушения электролитного баланса (гипонатриемия), КОС, уровня глюкозы в крови, функционального состояния почек. Предпочтительнее дезинтоксикацию осуществлять перорально. Обязателен контроль за водным балансом.

Развитие ОПН, ИТШ, ДВС-синдрома, отека мозга требует соответствующих мероприятий.

Развивающаяся на фоне дыхательной недостаточности гипоксия является основанием для назначения кислорода, а в тяжелых случаях — ИВА.

Глюкокортикостероиды противопоказаны. Даже если больной до возникновения болезни их получал, следует отменить эти препараты, если только возможно. Абсолютным показанием к назначению глюко- кортикостероидов в больших дозах коротким (2—3 дня) курсом является ИТШ.

Не получено убедительных данных об эффективности при легионел- лезе интерферона и лаферона.

Не показана отвлекающая терапия (горчичники, банки) из-за возможности усиления геморрагических проявлений в легких.

Выписка из стационара

Твердых критериев не существует. Следует ориентироваться на состояние больного, вероятность возникновения рецидивов. Антибактериальное лечение должно быть закончено в стационаре.

Вопрос о выписке больных на работу решают индивидуально с учетом тяжести и длительности течения болезни, наличия и характера осложнений, полноты выздоровления, имеющихся фоновых заболеваний.

Профилактика

 В общей профилактике особое значение имеют своевременное обнаружение водного резервуара обитания возбудителя, санитарный надзор над системой водоснабжения и кондиционер- ными условиями. Повышение температуры воды с 45 °С до 55—60 °С «очищает» от легионелл систему горячего водоснабжения. Необходимо уделять больше внимания стерилизации различного больничного оборудования (приборы, используемые в дыхательной терапии).

В микробиологических лабораториях работать необходимо в масках.

Специфическая профилактика не разработана. Вопрос о создании специфического профилактического препарата против легионеллезной инфекции находится в начальной стадии разработки.

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни