 |
|
|
Инфекции и инфекционные заболевания |
Вирусные инфекции
|
Смотрите также:
Инфекционные болезни и эпидемиология
Что такое инфекционные болезни
Палео-патология – болезни древних людей
Марчукова. Медицина в зеркале истории
|
Патогенез.
Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.
В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией местных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерферон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специфических антител в сыворотке крови в результате проникновения возбудителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количествах, не способных вызвать заболевание.
Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодолев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это сопровождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоцитарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой оболочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового на- зофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макрофагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что является одним из факторов, способствующих генерализации инфекции.
В основе развития генерализованного процесса лежат самые различные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфицирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилизация тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно вирусных, и т.д.).
Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вторичных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое поступление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактерицидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндотоксина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касающихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы.
Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (главным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистрофических и некротических повреждениях их стенки, повышении проницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных органов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возникают практически во всех органах, степень этих поражений обусловливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений.
Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами.
Существенная роль в развитии патологического процесса при менингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стенках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.
При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме менингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать помощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) наступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате активного потребления свертывающих факторов наступает их дефицит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием про- тивосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотечения (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование сочетается с кровоточивостью,
Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы является ИТШ.Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир- куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей интоксикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего периферической микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато- морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофичес- ки-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровообращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних органов.
Особый интерес представляет поражение надпочечников при острейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нарушения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возникающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпочечники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выведения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерик- сена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый коллапс.
Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выявляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые кровоизлияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровождается понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявлениями.
Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в первые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез молниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибилизация.
На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен занос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспаления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной менингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и получило свое отражение в некоторых классификациях («менингококко- вый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клинические формы.
Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой инфекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тканей. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастающей слабости сердечной деятельности.
На фоне дистрофических и некротических изменений в почках возможно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающейся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом.
О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмонии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотева- ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемоглобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточностью способствует возникновению отека легких.
Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, перикардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингококки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается довольно часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а также наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).
Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингиз- ма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефаличе- ский барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (pili) и других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно меньшую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожденной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.
Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менингококк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения внутричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосудистые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглаженность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нервы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыхания и сердечной деятельности.
По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бактерионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той группы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречающихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирующих антител, позже появляются группоспецифические антитела.
Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие активации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятельности секреторных антител.
При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном контакте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных ме- нингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель.
Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколько лет, напряженность его определяется состоянием иммунной системы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серо- группой менингококка.
Многообразие органных поражений, возникающих при менингококцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менин- гококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступают обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы); менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализованным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех органов и систем ().
Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется возбудитель в межрецидивный период. Не исключена роль L-форм, но пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе комплемента (в частности, отсутствие С6-компонента). Провести четкую грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции, особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или даже лет, практически невозможно. Но случаи рецидивирующего ме- нингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны.
Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного с менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, механизм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхода к назначению патогенетической терапии.
|
|
|
|
К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни
|
Последние добавления:
Летописи Древней и Средневековой Руси
Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков