Медикаментозная терапия при гепатите. Интерферон. Противовирусные препараты. Гемодез. Энтеросгель

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

Инфекционные заболевания

Вирусные гепатиты

 

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

Медицинская библиотека

 

Инфекционные болезни

 

Инфекционные болезни и эпидемиология

 

Что такое инфекционные болезни

 

Медицинская энциклопедия

 

Биология

биология

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

физиология

 

Внутренние болезни

 

Уход за больными

болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

медицина

 

Болезни нервной системы

 

Микро-биология

микробиология

 

Палео-патология – болезни древних людей

 

Общая биология

Общая биология

 

Лечебное питание

 

Лекарственные растения

 

История медицины. Сорокина

История медицины. Сорокина

 

Марчукова. Медицина в зеркале истории

 

Биографии врачей и биологов

 

Пособие по биологии

 

Медикаментозная терапия острых вирусных гепатитов — сложная проблема. Дело в том, что большинство больных острым ВГ независимо от их этиологии (все больные ВГ с легким течением и большая часть — течением средней тяжести) практически не нуждаются в медикаментозном лечении, но преодолеть сложившийся стереотип — «чем больше назначают лекарств, тем, следовательно, лучше лечат» — бывает очень сложно. Здесь очень многое зависит от умения врача найти общий язык с больным, убедить его строго следовать всем врачебным рекомендациям.

 

Всегда следует помнить, что метаболизм большинства лекарств происходит в печени, которую следует максимально щадить при развитии в ней патологического процесса.

 

Надежных этиотропных средств для лечения больных вирусными гепатитами пока не найдено. Натуральный человеческий а-интерферон применяют главным образом при тяжелом течении гепатита. Вводят его внутримышечно, суточная доза составляет до 4 ООО ООО ЕД, курс лечения 5—7 дней. Однако в отношении целесообразности назначения и эффективности а-интерферона при ОВГ мнения неоднозначны, особенно при лечении больных с гепатитами-микст. Применение рекомбинантного а-интерферо- на оказалось неэффективным, к нему быстро появляются антитела с формированием в дальнейшем резистентности к препарату. К натуральному а-интерферону, независимо от дозы препарата и длительности курса лечения, антитела не образуются. Но в последние годы установлено, что взаимоотношения вирусов при острых ВГ различной этиологии с интерфероном достаточно сложны. Так, он оказывает благоприятное действие при ВГА, если назначается рано, слабо действует на HCV, при ВГВ и ВГС у большинства больных лишь временно снижается концентрация вируса в крови, а затем (особенно при длительном применении) снова возрастает, иногда значительно. Кроме того, сам интерферон может вызывать достаточно тяжелые побочные реакции.

 

В качестве противовирусных препаратов при остром вирусном гепатите предлагались видарабин, ацикловир, гелданамицин, олигонуклеотиды, ламивиридин и др. Но в последние годы их применяют все с большей осторожностью. Связано это с различными факторами: вирусы различаются по своей чувствительности и резистентности к противовирусным препаратам, на фоне их приема вирусы могут исчезать из крови, но вскоре после их отмены снова появляться, многие препараты оказывают токсическое действие на печень и другие органы, а на вирусы (особенно на HCV и HBV) — мутагенное. Более того, действие ряда противовирусных препаратов проявляется при проникновении их в пораженную вирусом клетку-мишень, где они подавляют синтез вирусной РНК или ДНК. Но при этом возникает и угроза действия на ДНК человека, в связи с чем возможны мутации, создается опасность возникновения опухолей. В настоящее время от назначения противовирусных препаратов при ОВГ различной этиологии и тяжести течения практически отказались.

 

Поэтому в лечении больных острым ВГ наиболее важная роль принадлежит рациональной грамотной патогенетической терапии.

 

Лечение больных острым ВГ с циклическим течением.

 

При легком течении ВГ, особенно ВГА, лечение можно ограничить диетой, обеспечением больному физического и психического покоя. Допустимо назначение десенсибилизирующих средств с учетом предрасположенности к аллергическим реакциям, особенно при ВГВ и ВГС. С этой целью обычно применяют тавегил (или диазолин) в общепринятых терапевтических дозах в течение 7—10 дней. Димедрол назначать не следует с учетом весьма нежелательного для больных ВГ его седативного и гепатотоксического действия. Можно назначать аскорбиновую кислоту, аскорутин или галаскорбин. Один из этих препаратов после еды больные принимают в течение 5—7 дней.

 

Выраженная лейкопения может быть основанием для назначения метилурацила по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

 

Даже при легком течении гепатита очень важно следить за функцией кишечника, поскольку даже кратковременная задержка стула приводит к усилению интоксикации вследствие увеличения поступления токсических веществ из кишечника по системе портальной вены. Но в острый период болезни не следует назначать слабительные средства, хороший эффект может быть достигнут при помощи содовых очистительных клизм или даже микроклизм и индивидуальном подборе диеты. В разгар желтухи противопоказаны любые желчегонные средства, как холе- ретики, так и холекинетики, так как они могут усилить желтуху, болевой синдром и интоксикацию.

 

В этот период для купирования болевого синдрома, обусловленного чаще поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы или пищеварительного тракта, не следует назначать тепловые процедуры (грелку) на живот, противопоказаны физиотерапевтические методы лечения (электро- и ионофорез различных препаратов, поле УВЧ, озокерит, диатермия, микроволновая терапия) из-за возможности усиления отека не только печени, но и поджелудочной железы. Нужно выяснить причину появления боли, а затем уже назначать при необходимости соответствующее лечение.

 

Все вышеперечисленные подходы к лечению справедливы в период разгара болезни и при средней тяжести ВГ. Однако у этих больных уже необходимо контролировать уровень электролитов в крови и КОС, так как у них нередко выявляется компенсированный ацидоз с тенденцией к гипокалиемии. У лиц пожилого возраста этому периоду чаще сопутствует метаболический алкалоз. Поэтому характер дезинтоксика- ционной терапии определяют степенью и видом метаболических нарушений. При компенсированном ацидозе у большинства больных достаточно отрегулировать диету, обогатив ее калием, назначить микроклизмы с 2—3 % раствором натрия гидрокарбоната; это приведет к уменьшению содержания аммиака в кишечнике и, как следствие, к уменьшению ацидоза. Если ацидоз не удается ликвидировать с помощью таких методов, то приходится прибегать к введению 2—4 % раствора гидрокарбоната натрия (доза, длительность лечения зависят от степени ацидоза).

 

Следует помнить, что наряду с имеющимся у лиц пожилого возраста в периферической крови алкалозом, в печени определяют выраженный тканевый ацидоз. Поэтому коррекцию проводят комбинированную: ректально капельно (после тщательной очистительной клизмы) вводят 2—4 % раствор гидрокарбоната натрия (150—200 мл 1 раз в сутки) и внутривенно — глюкозо-калиево-инсулиновую смесь (50—70 мл 3 % раствора хлорида калия на 300—500 мл 5 % раствора глюкозы с инсулином). Но даже при среднетяжелом течении ВГ, если нет рвоты, дезинтоксикацию следует осуществлять преимущественно перорально. Таким больным достаточно назначить обильное питье, включая компоты из сухофруктов (одновременно устраняется и дефицит калия). Однако следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек (может возникнуть гиперкалиемия).

 

Многие годы с целью дезинтоксикации больным ВГ широко назначали гемодез. Препарат вводили многократно, не учитывая множества побочных свойств, которыми он обладает: способность накапливаться в клетках моноцитарно-макрофагальной системы, вызывать аллергические реакции, ожог почечных канальцев, адсорбировать на себе другие, необходимые больному, лекарственные препараты и т.д. Все это обусловливает необходимость полностью отказаться от гемодеза при лечении больных острым ВГ, независимо от тяжести течения заболевания.

 

Для парентеральной дезинтоксикации в первые 2 нед болезни можно назначать 5 % раствор глюкозы (с 3—4-й недели глюкозу ограничивают, учитывая возможность истощения к этому времени инсулярного аппарата поджелудочной железы), солевые растворы («Ацесоль», «Три- соль»), особенно при наличии рвоты.

 

Хороший дезинтоксикационный эффект может быть достигнут с помощью энтеросорбентов. Среди множества препаратов этой группы заслуживает внимания энтеросгель. Препарат эффективен также при наличии холестатического компонента, аллергии, сопутствующем панкреатите. Преимуществами энтеросгеля перед известными угольными энтеросорбентами (СКН-2Н, СУГС и др.) являются хорошая переносимость препарата, отсутствие диспепсических явлений при его приеме и «феномена обратной отдачи». Курс лечения обычно длится 5—7 дней, при необходимости его повторяют.

 

Возникающие у части больных ВГ умеренные нарушения микроциркуляции и кровотока в печени можно уменьшить назначением трента- ла (по 200 мг 3 раза в сутки после еды), особенно в сочетании с троксе- вазином (600 мг/кг в сутки). Длительность применения препаратов — не более 7—10 дней.

 

Последовательность введения перечисленных препаратов, возможность и целесообразность их сочетания, дозы должны быть строго индивидуализированы в зависимости от конкретных показателей, характеризующих течение заболевания у каждого больного.

 

Лечение больных острым гепатитом с тяжелым течением должно проводиться в условиях реанимационного отделения или в палате интенсивной терапии, где есть возможность более тщательного наблюдения и ухода.

 

Следует обеспечить постоянный доступ к венам (венесекция), при необходимости ввести назогастральный зонд, произвести катетеризацию мочевого пузыря. Недопустимы обременительные для больного диагностические процедуры, особенно связанные с его транспортировкой, что может послужить «последней каплей», приводящей к бурному прогрессированию печеночной недостаточности. Из-за анорексии, частой рвоты, тяжести состояния, угрозы развития желудочно-кишечного кровотечения возникает необходимость внутривенного введения препаратов в целях коррекции имеющихся нарушений и обеспечения парентерального питания. Лечение осуществляют под строгим контролем водно-электролитного баланса, диуреза, КОС.

 

В целях дезинтоксикации, а также для улучшения реологических свойств крови, капиллярного кровотока, гемодинамики назначают реополиглюкин в количестве 200—400 мл в сутки (3—5 процедур), хотя целесообразность этого признается не всеми. Полиглюкин вообще противопоказан при заболеваниях печени.

 

У больных ВГ с тяжелым течением чаще бывает алкалоз, чем ацидоз. Коррекцию нарушений при этом осуществляют аналогично таковой при среднетяжелом течении ВГ. Учитывая то, что тяжелое течение ВГ часто сопровождается рвотой с потерей жидкости и электролитов, обосновано назначение растворов типа «Адесоль», «Квартасоль», «Лакта- соль».

 

Показано введение слабощелочных растворов в желудок, особенно при сопутствующих гастродуодените, язвенной болезни, так как высокая рН желудочного содержимого усиливает вероятность кровотечения. При повторной рвоте обязательно промывание желудка щелочными растворами через назогастральный зонд. Процедура противопоказана при наличии язвенной болезни и возникновении или даже угрозе кровотечения.

 

Тяжелое течение вирусного гепатита сопровождается нарушением синтеза альбуминов, что вызывает и усиливает различные патологические реакции: возникают изменения реологических свойств крови, уменьшается усвоение витаминов, возрастают интоксикация, протеолитическая активность крови и т.д. Поэтому больным с гипоальбуминемией можно по экстренным показаниям (!) в особых случаях вводить сывороточный альбумин (5—10 % по 100—150 мл в сутки) или нативную плазму крови в той же дозе (но помнить о возможности суперинфицирования HCV, HDV, HGV, HIV).

 

При выраженной задержке жидкости в организме (отечно-асцитическая форма ВГ), угрозе отека-набухания головного мозга необходимо назначать мочегонные препараты. Предпочтительнее внутривенно вводить 40—60 мг лазикса (фуросемида) в конце инфузионной терапии (в шприце). Применение других салуретиков (гипотиазида, триампура) категорически противопоказано из-за их гепатотоксичности. К введению лазикса не следует прибегать при выраженных гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Форсированный диурез опасен из-за возможности усиления дисбаланса электролитов.

 

Уменьшение кишечной аутоинтоксикации достигается исключением приема белков per os, систематическим промыванием желудка и кишечника, приемом энтеросорбентов. Вряд ли оправдано профилактическое назначение антибиотиков для воздействия на кишечную микрофлору: они могут усилить дисбактериоз.

 

Даже при тяжелом течении ВГ можно отказаться от применения глюкокортикостероидов, не говоря уже о среднетяжелом течении. За кратковременный положительный эффект, возникающий в результате их назначения, приходится нередко тяжело расплачиваться: усугубляются иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, гипергликемия, создаются условия для активации вторичной инфекции, увеличивается вероятность формирования хронического гепатита. Лишь при отсутствии эффекта от применения всех вышеперечисленных лечебных средств, прогрессировании тяжести, угрозе развития острой печеночной недостаточности и отека-набухания головного мозга, при выраженных аллергических реакциях как «средство отчаяния» может быть назначен преднизолон или дексаметазон парантерально коротким курсом — 3—5 дней. При ВГО применение глюкокортикостероидов противопоказано из-за возможности быстрого прогрессиро- вания патологического процесса и перехода тяжелого течения гепатита в фульминантную форму.

 

Больным гепатитами очень часто лечащие врачи назначают витамины, особенно группы В. Но сейчас уже установлено, что при остром ВГ избыток витаминов скорее вреден, чем полезен, так как способствует усилению токсических и аллергических реакций, к тому же в подавляющем большинстве случаев гиповитаминоз при остром ВГ не успевает развиться. При развитии ДВС-синдрома иногда возникает необходимость в назначении витамина К, но лишь коротким (не более 5—7 дней) курсом, так как длительное применение его способствует возникновению холестаза.

 

Отказались сейчас и от гипербарической оксигенации при тяжелом течении острого ВГ, так как установлено, что избыток кислорода может быть более вреден при начинающемся отеке мозга, чем полезен. Не оправдало себя назначение при остром ВГ гепатопротекторов, им- муномодуляторов.

 

Больные с фульминантными формами ВГ подлежат лечению в условиях реанимационного отделения. Крайне важно своевременное распознавание острой печеночной недостаточности, так как утраченное время может стоить жизни больному.

 

При фульминантных формах исключительно важное значение приобретает строго индивидуальный выбор лечебной тактики.

 

Врачу постоянно приходится контролировать и оценивать степень развивающихся у больного гипогликемии, гипоксии, геморрагического синдрома, интоксикации, нарушений КОС. Фульминантные формы ВГ часто сопровождаются отеком мозга, почечной недостаточностью, сер- дечно-сосудистыми нарушениями, отеком легких. Степень возникших нарушений, их сочетание, сроки появления — все учитывается врачом при выборе лечебной тактики. Контроль за многочисленными функциями организма осуществляют круглосуточно, постоянно внося коррективы. При необходимости (и возможности) применяют плазмаферез (1—3 сеанса), может возникнуть потребность в гипербарической оксигенации.

 

В период реконвалесценции осуществляют поэтапное расширение режима и диеты, постепенно отменяют все препараты, которые были назначены ранее. При необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем, которые могут оказывать неблагоприятное действие — приводить к обострениям, рецидивам, затяжному течению ВГ. Особенно часто причиной этого могут быть сопутствующие язвенная болезнь, гастродуоде- нит, поражения поджелудочной железы, желчевыделительной системы. Однако и в этот период при лечении указанных заболеваний сохраняется принцип максимального медикаментозного щажения печени. При боли и тяжести в надчревной области можно назначать спазмолитики (но-шпа). Но при наличии признаков гипотонии желчного пузыря они противопоказаны, так как могут привести к усугублению гипотонии.

 

В период стойкой реконвалесценции больные уже могут принимать минеральные воды в теплом виде, без газа, мягкие желчегонные препараты, слабый отвар желчегонных трав. Подбирать состав желчегонных трав следует строго индивидуально, с учетом механизма действия трав и состояния гепатопанкреатодуоденальной системы. Каждый сбор можно применять не более 10 дней. Как и другие желчегонные, эти сборы противопоказаны при желчнокаменной болезни, обострении панкреатита, язвенной болезни. Не следует назначать желчегонные средства при сохраняющейся гипербилирубинемии, следует также дождаться нормализации активности АлАТ, АсАТ. От слепых зондирований лучше отказаться из-за вероятности усиления отека печени.

 

 

 

К содержанию книги: Инфекционные и паразитарные болезни

 

 

Последние добавления:

 

Гипотезы о расширении Земли

 

ВЛАДИМИРО-СУЗДАЛЬСКАЯ РУСЬ

 

ВНЕШНЯЯ ПОЛИТИКА ДРЕВНЕЙ РУСИ

 

Владимир Мономах

 

Летописи Древней и Средневековой Руси

 

Бояре и служилые люди Московской Руси 14—17 веков